中国科学院神经科学研究所动物实验申请表

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1、中科院上海生命科学研究院神经科学研究所实验动物使用许可申请表1首次申请以下由动物委员会填写1实验方案修改核准编号：______________批准日期：______________1三年复评审终止日期：____________研究组长基本资料姓名:研究组:电话:传真:手机:Email:申请日期：课题相关资料课题名称中文英文兽医（签章）日期实验动物管理委员会主任（签章）日期中科院神经所实验动物管理委员会（IACUC）11中科院上海生命科学研究院神经科学研究所动物实验申请表填表说明——《Guideforcareanduseoflaboratoryanimals》8thEdition,2

2、010动物使用方案是一份详细阐述实验动物使用的申请，在研究者制定和IACUC审议动物管理和使用方案时应注意下列要点：（1）申请使用动物的理由和目的；（2）清晰简明地描述动物使用的程序，能很容易被所有IACUC成员理解；（3）使用较小侵害性的操作措施，其它动物种类、离体器官制品、细胞或组织培养物或计算机模拟等代用方法的可行性或适宜性。（4）阐明申请的动物种类和数量的理由，对申请的动物数量应尽可能按统计学方法阐述；（5）实验项目不必要的重复；（6）不标准的饲养和喂养要求；（7）所申请的操作程序对于动物福利的影响。（8）适当的镇静、镇痛和麻醉措施（疼痛或侵害性的分级有助于方案的制定和评审

3、）；（9）外科手术，包括多项手术操作的实施；（10）术后的护理和观察（包括术后治疗或术后动物评估记录）；（11）预期或选择的实验终点的描述和理由（12）预先设想有关适时干预、从研究项目中撤换动物或剧痛或精神紧张而采取安乐死术等判断准则和处理方式；（13）动物安乐死或处置的方法，包括实验结束后对一些存活期比较长的动物的动物的饲养管理规划（14）实施程序的员工接受充分的培训，具备相关经验，了解自己的角色和职责（15）危险物品的使用以及工作环境的安全11中科院上海生命科学研究院神经科学研究所一、动物实验目的及必要性1.实验目的2.必须使用实验动物原因二、实验方案1、进行动物实验的相关人员

4、资料姓名动物实验经验传染病/过敏史动物实验岗位证书编号联系方式几年工作经验2、实验动物资料品系年龄（周）性别使用量/年3、动物的饲养场所在动物房1是1否请说明理由其饲养环境4、动物饲养11中科院上海生命科学研究院神经科学研究所1由动物房人员负责1由实验室人员负责如由实验室人员负责，请说明其对动物饲养的训练程度5、请详细说明动物实验的内容1)选用动物种类（大鼠、小鼠、猴、猫、树鼩、兔子……）..

5、理由2)实验分组3)动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法）6、是否进行手术？1否1是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物的术后照料7、是否进行行为学实验？1否1是1)描述动物会受到哪些行为学实验2)在何处进行实验？11中科院上海生命科学研究院神经科学研究所1)说明动物如何适应实验操作2)说明进行实验中的动物照顾方式及观察频率3)说明若进行实验中的动物发生紧张或异常状况时的处理方式4)行为学实验的时间是否会超过12小时？如是，请说明理由8、动物

6、是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水1否1是1)请描述给予特殊食物的种类、时间及给予方式。2)请说明动物特殊饲喂的时间长度及期间动物健康状况的监测方式。3)请说明动物限制饮食的时间长度及期间动物健康状况的监测方式。4)是否需将动物禁食12小时以上或更长时间？如是，请详细说明其原因。5)请详细描述限制饮水的时间、频率，限制饮水期间动物健康状况的监控方式9、是否进行动物组织的取材？1否1是（1）如动物需要较长时间保定，请说明保定方法11中科院上海生命科学研究院神经科学研究所（2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式（3）请简述动物组织的取材的部位和方法10、是否进行药物注射实验？1否1是请简述药物

7、的名称、剂量和给药方式11、动物的疼痛处理1)疼痛等级（详见附件1）□轻微:低程度的疼痛或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。□中等:给予止痛剂□严重:无法解除疼痛，采取安乐死2)说明引起疼痛的原因及处理方式（止痛药选择及给予方式参考附件2）12、请说明动物安乐死的方法以及尸体处理方法□二氧化碳□颈椎脱臼□过量麻醉剂。请说明麻醉剂名称、剂量和方法安乐死的动物用塑料袋打包放入灌注室的冰柜内待火化处理1否1是13、是否进行危险性实验(含生物危险、放射线、化学危险性实验等)。1是(