医学生病例讨论模板推荐医学生必看 ppt课件

《医学生病例讨论模板推荐医学生必看 ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病例讨论胜利油田中心医院血液内科2012.07.20病例摘要20个月前无明显诱因出现腹痛、腹胀、发热等不适，就诊于广饶县医院、滨医附院，腹部B超示：肝大、脾大、肝门淋巴结肿大，诊断为“肝硬化”，予以中药治疗，病情时轻时重。1年以来反复出现发热、咳嗽等不适，有时伴有盗汗，每次发热，当地诊所按“感冒”给予地塞米松退热，效果可。3个月前再次出现腹痛、腹胀，至齐鲁医院及省立医院就诊，查肝炎标志物、AFP阴性，未确诊，未给予治疗。患者，女，62岁。因“腹痛、腹胀20个月，加重伴乏力5天”于2012年7月7日23:44入院。病例摘要5天前出现乏力、活动后心悸，不伴发热，当地医院给予静脉补液（具

2、体不详）治疗后，腹痛、腹胀进行性加重，并出现双下肢水肿。既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。无食物及药物过敏史。平素饮食清淡，无吸烟、饮酒史。月经婚育史无异常，无家族遗传病史。体格检查T36.9℃，P94次/分，R19次/分，Bp128/75mmHg一般状况差，贫血貌，全身色素沉着，皮肤粘膜及巩膜轻度黄染，双侧腋窝及双侧腹股沟区均可触及直径约0.5-1.0cm大小的多枚淋巴结，双肺可闻及湿罗音，心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝肋下5cm，剑突下触诊不清楚，有触痛，脾未及，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿。辅助检查检查日期项目检查号结果

3、检查单位7月7日血常规140WBC1.1×109/L↓NE12.3%↓RBC2.6×1012/L↓HGB69g/L↓PLT29×109/L↓本院7月7日腹部CT3122387脾大、腹水、升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高，胆囊结石，胆总管扩张本院全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位全腹CT-冠状位腹部

4、CT诊断意见：脾大。腹水。升结肠壁增厚，腹腔及腹膜后、双侧腹股沟区广泛淋巴结肿大，腹膜密度增高。胆囊壁增厚、胆囊结石，胆总管局部扩张。肝内钙化灶、脾内钙化灶。入院诊断贫血原因待查：白血病？淋巴瘤？肺部感染胆囊结石伴胆囊炎入院后诊疗方案内科护理常规，易消化软式，绝对卧床。给予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要时输注成分血及其他对症营养支持治疗。必要时应用粒细胞集落刺激因子、无菌层流病床环境保护。完善包括骨髓穿刺在内的必要的辅助检查，明确诊断。7月9日-入院第3天患者腹痛、腹胀较前好转，仍有明显乏力，伴发热，体温38℃，无咳嗽、咳痰。查体同前。今日行骨髓穿刺术，抗生素升级为头孢吡肟。

5、检查日期项目结果7月8日血常规WBC0.7×109/L↓NE2.9%↓LN%66.7%RBC2.6×1012/L↓HGB52g/L↓PLT22×109/L↓7月8日尿常规尿胆原+尿蛋白+胆红素++7月8日CA标志物CA125136U/LCA15-338.88U/L7月8日胸片双肺炎症7月10日-入院第4天患者仍有发热，腹痛消失、腹胀减轻，查体同前换部位行骨髓穿刺+活检；输注B型红细胞4U，B型血小板1U检查日期项目结果7月10日血常规WBC2.1×109/L↓LN%26.2%RBC1.92×1012/L↓HGB65g/L↓PLT19×109/L↓MCV103.5flRC1.1%7月

6、10日生化ALB17g/LG63.2g/LALT15U/LAST37U/LTBIL121.4umol/LDBIL55.5umol/LIBIL65.9umol/LNa132.8mmol/LK3.3mmol/LCa1.6mmol/LFe25.1umol/L7月9日骨髓穿刺感染骨髓象；增生减低请结合临床骨穿结果骨髓穿刺结果示：1.感染骨髓象。2.增生减低请结合临床。7月11日-入院第5天患者未诉乏力，腹胀较前好转，无其他不适。查体同前。目前诊断仍未能明确，拟请胃肠外科行淋巴结活检术。检查日期项目结果7月10日病毒检测乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清学检测正常7月10日免疫球蛋白定量IgG4

7、4.05g/L       lgA3.4g/L       IgM3.05g7月10日血液相关检测Coombs（-）Ham（-）叶酸、维生素B12、血清铁、铁蛋白、凝血四项、心电图正常7月10日骨髓穿刺继发性贫血伴感染骨穿结果骨髓穿刺结果示：继发性贫血伴感染。目前诊断不能明确，请相关科室会诊，意见如下：感染科：腹穿，培养，抗酸染色；血清铜，铜蓝蛋白，血清铁；必要时请眼科会诊，查K-F环；可请外科会诊；利尿、保肝治疗。胃肠外科：纠正低蛋白血症及电解质紊乱；行腹部增强CT