循证医学在医院感染控制中的应用

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1、医院感染管理中循证医学的应用大连医科大学附属第一医院副主任医师医学博士朱英循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）的概念是由加拿大临床流行病学中Sackett创立的，循证医学即“以证据为基础”的概念和模式。医院感染控制中循证医学应用的目的，是要把最新的医院感染研究成果与临床实践结合，“是应用最多的信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学方面决策的实践活动”［1］。医院感染管理工作是以医务人员、患者、陪护人员、医院管理者为对象的系统工程，循证医学在医院感染中应用主要是提供：制定医院感染控制

2、决策的技巧；获取医院感染学信息的方法；评估医院感染学信息的可靠性，确立医院感学发展模式和基本原则。1医院感染应用循证医学的方法1.1正确搜集和整理证据搜集和整理证据是系统正确评价的保证。医院感染学是发展中的学科，发展中必须重视医院感染管理的科学性和实用性，采用循证医学的方法充分利用科学技术的最新成果，形成可供系统的医院感染管理评价证据；收集、整理证据进行系统评价；对决策、指南、规章制度进行调整；应用EBM证据和新的规范，指导医院感染控制的实施。要求对医院感染控制工作中的干预措施，应建立在有充分的科学证据的基础之上，医院感染管理工作中

3、应强调管理的科学性、控制效果的可靠性和费用支出的合理性。1.2试验证据来源医院感染最有说服力的试验证据应来自大样本的随机对照实验（randomizedcontrolledtrial，RCT）以及RCT进行的系统评价（systematicreviews，SR）和荟萃（Meta）分析，评价研究成果的真实性。RCT是通过比较干预组与对照组的结果确定干预措施的效果和价值的前瞻性研究。在进行RCT研究之前，应先进行小规模的试验研究评价其作用大小，计算RCT样本量，证明实施中对医院感染控制的有效性。RCT研究方案的实施拟定包括：研究对策、诊断标

4、准、观察例数、随机分组、控制方法与措施、评定指标标准化等，这是医院感染管理科学发展的模式，查阅资料必须注意以下问题：（1）在直接查阅一级文献资料的同时，应充分利用系统评论和二次摘要库，达到快速有效地获取所需的最新证据。（2）对资料的真实性、临床价值进行严格的评价。（3）将研究证据进行分析，制定控制措施时应综合考虑，进行必要的调整。1.3医学文献检索医学文献检索数据库（MEDLINE）是医学界公证权威的生物医学文献数据库，是EBM证据收集工作的重要途径，MEDLINE也能对EBM增加了系列医学主题词，增强文献类型的检索功能，以保证全面

5、、有效地检索到相关文献。美国国立医学图书馆（NLM）在网上向公众开放了公众医学文献数据库（PUBMED），利用PUBMED可以进行免费MEDLINE检索。由于MEDLINE仅收录30%～80%的RCT，中文文献的收录更少，因此补充MEDLINE的不足可采用中国医学科学院信息研究所制定的中文生物医学文献数据库作为EBM工作的辅助工具，通过系统评价形成EBM证据。完成文献检索后，对各类似采用的文献中的研究数据进行整理、系统评价，增加系统偏倚，形成EBM证据，为避免重复性工作，注意国内外EBM的研究动向。表1证据的质量强度分解级别标准Ⅰ相

6、关的系统评价（SR或荟萃分析）Ⅱ单个大样本正确的RCTⅢ1设计良好的对照组，但未用随机方法Ⅲ2设计良好的对列研究或病例对照研究Ⅲ3无对照组的系列病例观察Ⅳ专家基于临床经验的措施研究或专家委员会意见表2证据用于决策的强度级别决策强度A直接用Ⅰ级证据进行的决策B直接用Ⅱ级证据进行的决策或由Ⅰ级推论而来的证据进行决策C直接用Ⅲ级证据进行的决策或由Ⅰ、Ⅱ级推论而来的证据进行决策D直接用Ⅳ级证据进行的决策或由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级推论而来的证据进行决策2医院感染的循证系统评价系统评价（systematicreview）是循证医学研究工作的基础，系统评价

7、的结果就是循证医学的证据，其方法是在全面收集所有医院感染控制中各类研究的基础上，通过科学的方法筛选出合格的研究，并对合格的研究进行综合分析和统计学处理，形成较单个研究更为可靠的分析结果，最后把结果以严谨、简明的形式予以公布，用于指导医院感染管理的决策的过程。系统评价结果是循证医学最佳证据的重要来源，但是多种因素可影响系统评价结果的可靠性，其中文献偏倚（bias）和混杂因素（confounder）是影响系统评价结果的一个最重要因素。文献偏倚主要指文献发展偏倚、文章查寻偏倚和文献筛选偏倚。研究文献检索中注意成果的真实性（validity

8、）、可靠性（reliability）、重要程度（importance）及适用性（applicability）。2.1系统评价的实用性系统评价可以解决以下医院感染问题：（1）引起医院感染的相关危险因素研究。（2）医院感染控制的有效性研究