肥胖病人手术的麻醉

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1、肥胖病人手术的麻醉沈阳市骨科医院麻醉科朱云章一、概况（一）、定义1、人体肥胖程度常以身体重量指数（bodymassindex,BMI）表示：BMI＝体重（kg）÷身高（m）2。2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI≥30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖（morbidobesity）。（二）、分类1、单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilationsyndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺并发症多。如：

2、肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多。（三）病因饮食、活动、继发1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多的热量则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久持续，结果发生肥胖。体重由两部分构成（摄入或消耗），任何一方面异常均可导致肥胖。食欲中枢在下丘脑的腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下丘脑腹内侧核(VMH)；2、活动：活动减少会导致肥胖，中年人体重增加可能直接与体育活动减少有关。3、继发：　　甲状腺机能减退症、Cushing病、胰岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均可造成继发

3、性肥胖。（四）合并症肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病等内分泌改变者均增加肥胖与猝死亦有关。二、病理生理改变二、病理生理改变（一）对呼吸的影响主要是机体内氧供与氧耗不协调。1、体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。2、氧供减少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎前凸，限制肋骨运动导致胸廓相对固定；膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸动作。胸部大量脂肪，胸顺应性降低，随着胸-肺包括膈肌顺应性降低及肺泡通气量降低，加剧了呼吸作功，而病人为降低呼吸作功，常取较低肺容量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少，功能余气量也因补呼气量减少而减少，导致严重的低氧血症。3、肥胖病人仰卧位

4、、截石位时肺顺应性进一步降低及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严重，加重低氧血症。（二）对循环的影响是血容量及心输出量均与体重成比例增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压。（三）对人体代谢的影响：　　脂肪是很活跃的代谢组织，大量脂肪组织的增加必然增加绝对氧耗量及CO2的产生；由于代谢与体重和体表面积呈直线相关，所以基础代谢率在肥胖病人仍在正常范围。肥胖者常对胰岛素有抵抗，致糖耐量曲线异常，糖尿病的发生率可增加数倍。其他代谢障碍包括高胆固醇及高甘油三酸脂血症。（四

5、）脂肪侵及肝、肾可出现脂肪肝及蛋白尿。（四）对药物代谢的影响肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯二氮卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期（T1/2β）可延长，而清除率（Cl）当减缓。三、麻醉前准备及评估（一）麻醉前访视及体检要点除常规访视内容外，重点查看呼吸及循环；1.肺功能检查、血气分析、屏气时间；通过血气分析检查，初步对肥胖进行分类及有无SAS（即七小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸暂停达30次以上）。常规进行气管插管困难的评估---头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。2.ECG检查有无左右心室肥厚、P波高尖

6、或冠脉缺血改变；有无高血压、麻醉者常规测量一次血压。若Hb〉165g/L，术前应考虑放血及血液稀释。3.常规询问住院前6个月内及住院期间是否服用减肥药物（fenfluramine,phentermine,dexfenfluramine,）及进行过减肥治疗（包括饮食治疗、运动治疗及手术治疗）。4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及胆固醇等。（二）麻醉前准备和用药要点1.手术室准备　　特别准备气管插管困难所需的用具---咽喉表面麻醉喷雾器、纤维喉镜、纤维支气管镜、不同型号的口咽鼻咽通气道等；估计静脉穿刺有困难时应备深静脉穿刺包、静脉切开包等；监测仪器上常规监测心电图，SpO2，血

7、压（血压袖带应选择大号袖带），行全麻手术时应该有ETCO2监测等。2.术前制酸药物的应用　　约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前应给与制酸药物，以减少空腹时的胃液容积及pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，胃液减少至16ml以下，pH可升至5.86。3.麻醉前用药　麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不宜过大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能药甚为有益。四、麻醉选择及管理（一）下腹部及下肢手术，可选用椎管内麻醉，但定位和穿刺难度较大。因肥胖者腹内压过高致硬膜外静脉