爱爱医资源急肾衰

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1、急性肾功能衰竭的诊治思路定义急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧转坏，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸硷平衡紊乱。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。慢加急:急性肾衰竭发生在原有慢性肾病肾功能不全基础上,肌酐清除率较原水平又下降15%.急性肾衰竭的分类ARF分三大类：①肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导致的ARF，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。②肾后性：系指尿路梗阻引起的ARF。

2、③肾性：系指各种肾脏组织病变导致的ARF。肾性ARF按主要病变部位又可分为六种：肾小管性ARF（如急性肾小管坏死），肾间质性ARF（如急性间质性肾炎），肾小球性ARF（如急进性肾炎或重症急性肾炎）及肾血管性ARF（包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎及韦格纳肉芽肿，及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等）。此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的ARF，但较少见。ARF除病因诊断外还可进行分型，主要指肾实质性ARF。依尿量变化：少尿型（＜100ml／24h)非少尿型(>400ml／24h)；依据代谢情况：高分解型：血尿素氮上升14．3mmol/L/

3、d；血肌酐上17ummo/L/d,血钾上升大于1—2mmol/L非高分解代谢型：不符合上述标准。高分解型ARF宜积极采用替代治疗，如连续替代治疗，动静脉血液滤过，而不宜选腹膜透析，这种分型有助于治疗方法的选择。急性肾衰竭的诊断思路良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，ARF及其病因可参考下列思路进行诊断：（一）是不是急性肾衰竭？（二）是哪种急性肾衰竭？（三）急性肾衰竭的病因是什么？（一）是不是急性肾衰竭？如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到ARF标准，则确诊毫无困难。但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已

4、肾衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。急慢肾衰鉴别方法1.临床资料①有否夜尿多病史？夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。②是否早期出现少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。③是否出现贫血？CRF几乎均有贫血。肾小球性及肾血管性ARF多出现贫血，肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示

5、肾小管性或肾间质性ARF。虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。2.影像学检查双肾体积增大者多为ARF：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大；（肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别）CRF时双肾体积常缩小：肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化。注意有时ARF及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。3．实验室检查：指甲-头发肌酐检查：ARF：指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，CRF：指甲（头发）肌酐及SCr均增高者。具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检

6、查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。病历分析1.ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。8月初体检时肌酐160umol/L。2007年9月11日，患者因双肾结石伴感染，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗炎治疗，呋噻米利尿，阿托品缓解平滑肌痉挛，曲马多止痛治疗，用药3小时后出现恶心呕吐。9月12日查肾功示：Cr：757umol/L2.临床资料①有否夜尿多病史？无②是否早期出现少尿？有③是否出现贫血？11.61g/dl肾小管性及肾间质性ARF则多无贫

7、血或仅轻度贫血3.影像学检查双肾体积增大者多为ARF：肾脏常明显充血、水肿，故双肾体积常增大右肾体积增大者12*6.1*6.0（9.6*4.8*4.5）左肾体积缩小（8.3*3.9*3.7）结论：慢+急（二）是哪种急性肾衰竭？ARF确诊后，即应鉴别它是哪种ARF，是肾前性、肾后性或肾性？这三种ARF的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要1.是否肾前性ARF？肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流灌注不足而起引起的功能性肾衰竭。肾前性ARF有如下临床特点：①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；②

8、病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿渗透压增高（＞500mO