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1、头晕的诊断和鉴别诊断董雷俗话说:病人眩晕,医生头晕.由于头晕涉及耳鼻喉科、内科、神经内科、脑外科、骨科、儿科、妇产科、及精神科等临床学科。并且头晕的涵义很广,包括眩晕和头昏等.因此对才毕业的临床医生来说,要想正确诊断和治疗头晕,的确不易.如同头痛一样,头晕和其他的不平衡感觉是内科门诊病人最常见的主诉.但这些主诉的意义差别很大.其中大多数是良性的.但是也有预示存在重要神经系统疾病的可能.这就需要对头晕进行正确的分析.分析的方法:神经科经典的诊断方法-先决定功能障碍的性质,然后在确定其解剖定位.对头晕的诊断是有用的.由于临床上病人对于许多不同的感觉体验都使用术语-头晕—一种旋转感及非旋转
2、性摇动感,无力.虚弱,头重脚轻感,视力模糊,不真实感,晕厥,甚至癫痫小发作也叫作头晕小发作,因此,临床实践中第一步是关注患者是如何使用这一术语.即要分清假性眩晕和真性眩晕.维持正常空间定向及躯体平衡的结构（系统）前庭系统：前庭周围：前庭器：外、中、上半规管前庭前庭中枢：前庭脊髓通路（前庭神经核---大脑皮质）前庭眼通路前庭小脑通路前庭副N核通路前庭自主神经通路两侧前庭间联系前庭大脑通路非前庭系统：视觉深感觉：（单独病变很少有眩晕）前庭外反射：主要为颈反射与视动反射来自视网膜的视冲动和可能来自眼肌的本体冲动与来自迷路和颈的感觉信息相协调,以便在头和躯体运动时稳定凝视.来自迷路的冲动:迷
3、路作为高度分化的空间本体感受器,感受身体运动速度的变化和身体的位置,三个半规管的壶腹感受头部的成角加速,球囊和椭圆囊感受直线加速和重量这些结构中的任何一个感觉毛细胞的移位都是有效的刺激.在半规管内是由内淋巴运动完成的,反过来,内淋巴的运动可以由头的旋转诱发并引起旋转幻觉.在球囊和椭圆囊内,由于重力压在耳石上使的毛细胞移位,产生直线移位感或倾斜感.任何一种运动都毛细胞产生冲动并产生两个主要的反射:前庭-眼反射稳定眼球和前庭-脊髓反射稳定头和身体的位置.来自关节和肌肉本体感受器的冲动.这对所有的反射,姿势和主动运动都是必需的.来自颈部的冲动对于头部和对于身体其他部位的位置特别重要.上述感
4、受器官通过内侧纵束与小脑和脑干的特定的神经节中心和通路,特别是前庭神经核,红核和眼球运动核.这些结构都是重要的感觉信息协调器,为姿势调整和维持平衡做准备.正常人体经常处于运动之中，保持有机的平衡需要健全的神经调控。外界的感觉刺激传入小脑和皮质下中枢，产生不自主的协调反射；感觉刺激还可由皮层下中枢上传至大脑皮层，使人体能有意识地保持平衡。视觉感受系统，肌肉关节的本位感受系统和前庭感受系统是人体平衡调控反射的三个主要传入路径，合称为“平衡三联”。视觉系统、前庭系统和本体觉系统，在大脑皮质的统一调节下协同完成，其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。无论是平衡三联的反射路径障碍，还是小脑及皮层
5、下中枢病变，以及大脑皮层的机能紊乱，都可引起人体平衡失调及产生眩晕，而内耳前庭系统病变则是产生眩晕的主要原因。由于平衡三联还通过网状结构与脑干中的内脏运动中枢有联系，因而在眩晕时常伴有恶心，呕吐，面色苍白，心动过缓和血压降低等一系列内脏神经反应的症状。头晕的分类:头晕鉴别的第一步:头晕假性眩晕与真性眩晕的鉴别:也可以说系统性眩晕和非系统性眩晕的鉴别.两者的区别:通过病史和进行体格检查通常能为真性眩晕和焦虑的病人的头晕和其他类型的假性头晕提供鉴别.假性眩晕或头昏.或非系统性眩晕的病因:全身性疾病：心脑血管病血液病内分泌及代谢疾病感染及中毒疾病其它眼源性眩晕：眼肌麻痹、眼肌麻痹导致的眼
6、源性眩晕,常为短暂性眩晕感,空间定向障碍和轻度恶心和蹒跚,向麻痹一侧注视更明显,癔病、精神性等眩晕特点:常表现为无力.虚弱,头轻感,视力模糊,不真实感,摆动感,游泳感,空中行走感;这些感觉常在焦虑和神经衰弱和抑郁的病人见到.并伴随恐慌心悸出汗屏气等,这些症状可以用术语精神性眩晕来概括.其他假性眩晕的症状不太清楚:严重贫血:除头轻感还有容易疲乏倦怠,并且与体位变动有关.肺气肿的病人体力活动是伴有无力和特殊的头部感觉.猛烈咳嗽时伴有头晕,甚至晕厥.高血压的头晕,有时是焦虑的表现,或可能是由于大脑血流的不稳定调整.体位性头晕是另一种不稳定的血管舒缩反射影响了恒定的脑循环所致如不同程度的血管
7、性晕厥低血糖可以产生另一种假性晕厥,伴有饥饿感,出汗心悸震颤等药物中毒(镇静剂’酒精,抗惊厥药)可引起假性眩晕.中毒后期可以是真性眩晕,如酒精中毒可产生一种位置性眩晕)总之,大多数假性眩晕是由非神经性疾病引起:常见于心律失常高血压低血压贫血甲亢糖尿病尿毒症等因供血失调,毒素影响,血液流变学改变,高脂血症,营养缺乏,微量元素缺乏及自由基损伤等造成.以及精神因素和其他可以引起全身不适和无力的系统性疾病所为.眩晕是空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。它是
