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1、附件18云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：首次病程记录年月日时分患者：（姓名）性别:年龄:,因（主诉）于年月日时分入院。于年月日时分查看病人。一、病例特点(对病史、体格检查、辅助检查中的阳性资料、与鉴别诊断有关的阴性资料进行全面分析、归纳、整理后写出病例特点,应简明扼要，可提炼成:1,2,3,4,,,,)。二、拟诊讨论:诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检查初步诊断为:（1.诊断名称,诊断依据：1，2，3......；）（2.诊断名称,诊断依据：1，2，3......；）鉴别诊断：本病尚不能确诊，
2、存在……应与下列疾病鉴别:（鉴别诊断至少写2种疾病,应简明扼要）三、诊疗计划:（简明扼要写出具体的检查、治疗措施安排，病情告知、注意事项等方面的内容。）签改时间:__年__月__日__时分/完成时间:__年__月__日__时分上级医师职称签名/（书写者）职称签名（首次病程记录须于患者入院8小时内由在本院有合法执业资质的经治医师或值班医师书写）。云南省统一住院病历第页病历附页云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：年月日时分(上级医师姓名职称)医师查房（及告知）记录(上级医师姓名职称)医师于时间查房,参加人员
3、：(上级医师姓名职称)医师查房后分析患者病例特点如下(含补充病史、体征)：1.2.3.；根据上述特点及诊断依据,提出诊断如下：(1.2.3.)，鉴别诊断：(1.2.3.)诊疗计划:(1.2.3.)注意事项:(1.2.3.)如上级医师与患者或家属进行了谈话、告知还应写明谈话情况，患者及家属表态意见，患者或家属（受托人）签字。也可单独书写谈话、告知记录）。签改日期：（查房的上级医师职称姓名）/（记录者职称姓名）云南省统一住院病历第页病历附页附件18云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：年月日时分抢救（及病情告
4、知）记录患者于__时__分出现__病情变化,__时__分到位诊视病人，追问病史：查体：生命体征和阳性体征及可供鉴别的阴性症状、体征，必要的急诊辅助检查，对发生的情况判断,需补充的诊断、抢救的措施，__时__分向（职称、姓名）医生汇报，（姓名，职称）医师于时分到位，抢救时诊视情况及措施；抢救效果（抢救后生命体征，重要阳性症状、体征，辅助检查结果变化）。参加抢救者：（医护人员职称、姓名）。（如医师与患者或家属进行了谈话、告知还应写明谈话情况，患者及近亲属表态意见，患者或近亲属（受托人）签字。也可单独书写谈话、告知记录）。（
5、记录者）职称姓名（抢救记录须在抢救结束6小时内完成。病人发生抢救，医师应及时告知患方。）云南省统一住院病历第页病历附页云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：年月日时分转出记录(转入记录)姓名性别年龄主诉：入院日期：入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：转科目的及转出(入)时间：医师职称签名（转科记录要求在转出时立即完成，接收记录在转入后24小时内完成，危重病人在30分钟内完成）。云南省统一住院病历第页病历附页云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：年月日时分(科内或院内)病例讨论记录）讨论时
6、间：地点：参加人员（职称、职务、姓名）：主持人（职称、职务、姓名）：发言人意见：（职称、职务、姓名及意见）讨论总结意见：(1.对主要病情的分析意见)(2.讨论后诊断)(3．进一步要做的检查,处理及注意事项)（记录者）职称姓名（是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，要求在讨论结束后24小时云南省统一住院病历第页病历附页内完成）云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：年月日时分死亡病例讨论记录讨论时间：地点：参加人员（职称、职务、姓名）：
7、主持人（职称、职务、姓名）：发言人意见：（职称、职务、姓名及意见）讨论总结意见：(1.主要病情发生发展演变经过、诊疗经过，诊疗是否得当)(2.讨论后诊断)(3．死亡原因)（记录者）职称姓名（是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关云南省统一住院病历第页病历附页医务人员对死亡病例讨论、分析的记录，要求在死亡后24小时内完成）云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：年月日时分阶段小结姓名，性别，年龄，因（主诉）于年月日时分入院。目前住院天数：入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：诊疗
8、计划及注意事项：医师职称签名云南省统一住院病历第页病历附页（患者住院1个月以上要求书写阶段小结，以后不得少于每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。）云南省统一住院病历病历附页姓名：科别：床号：住院号：年月日时分病情告知、谈话记录谈话时间：地点：参加人员：（患方人员姓名，与患者关系，非本人签字时监护人或受托人必须在场，医
