病历书写临床思维及各种记录

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1、病历书写、临床思维及各种记录绥化市北林区第一医院概述定义：1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。2病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。概述病历的重要性：1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3可作为健康保健档案和医疗保险依据；4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。病历书写的基本要求内

2、容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。1格式要规范：传统病历与表格式病历2描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。3填写内容要全面、及时：4版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写的基本要求内容要求：6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病

3、无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。病例种类和内容1门(急)诊病历:首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等

4、项目。2门诊手册:封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目3门(急)诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。4初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。5复诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。6急诊病历书写:就诊时间应当具体到分钟。病例种类和内容7急诊留观记录:是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录

5、观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。8门(急)诊抢救记录书写内容及要求:按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。9门(急)诊病历记录:应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。病例种类和内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、上级医师查房记录、医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病例种类和内容入院记录:是指患者入院后，由经治

6、医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录:应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。主诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿

7、、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振主诉（二）要求：1．主诉要简明扼要，不＞20字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词主诉（三）特殊情况：病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）白血病复发2周，要求化疗入院患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。现病史（一）是指患者本

8、次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。现病史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。