肿肿瘤外科总论（研20091015）课件

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1、肿瘤的准确诊断与治疗分期诊断治疗肿瘤专科医生化疗手术放疗内分泌治疗分子靶向生物治疗介入治疗定性（病理）诊断近代肿瘤外科的回顾1809McDowell卵巢切除术1846Warren(乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌药)1860－1890Billoth胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治术1898(1906)Wertheim宫颈癌根治术1906Grile颈清扫术1935Whipple胰腺癌根治术目前肿瘤外科的地位最古老的治疗方法仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％）I期5－YS90％II－III期30－60％IV期提高QOL预防、诊

2、断、分期、治疗、整形（90％）（60％）综合治疗中的主导作用肿瘤外科的治疗原则准确的诊断……临床、病理、分期没有准确的诊断，就没有准确的治疗如何取得病理诊断？脱落细胞学、活检如何获取准确的分期（UICC）？体检、影像学、内窥镜、探查手术等(深圳食管癌案例、广东电视台案例、GuilineofEsophagealCa)分期策略颈腹胸部CT（PET/CT）EUS支气管镜患者病理诊断无M有M食管吞钡、食管镜TN分期（刘德元）左锁上LN,体检未及B超探及：穿刺：鳞癌（王大义）左锁上LBN体检未及肝门LN平扫不清肿瘤外科的治疗原则制定合理的治疗方案，选择合

3、理的术式根据：1.病理诊断、分期2.肿瘤的生物学特性、异质性3.PS状态制定个体化治疗方案：单纯OR？综合治疗？如何综合治疗？切除范围如何决定？如何保持生理功能？美容要求如何？外科切除T1aN0T1bNoI/IIaIIB/IIIIVERESD术前CRT(鳞/腺)CT（腺）姑息治疗食管癌肿瘤外科的决策思维根治（延长生命并不影响生活质量）延长生命提高QOL术式的应用诊断性手术：穿刺细胞学检查（优、缺点）穿刺活检（特殊穿刺针）切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤）切除活检（诊－恶、治－良）（手术刀、腔镜）术式的应用治愈性手术：根治术……(癌)原发器官

4、、区域LN（En-bloc）广泛切除术……(肉瘤)所在组织、邻近软组织术式的应用姑息性手术目的：提高QOL，延长生存期方式：器官切除转流术造瘘术血管结扎术术式的应用转移癌切除术肝转移瘤肺转移瘤脑转移瘤骨转移瘤严格掌握手术适应征癌症治疗理念发生了根本性变化以往“以疾病为核心”，最大限度地杀伤肿瘤的治疗模式目前“以病人为核心”谋求最好生活质量的人性化治疗模式突出“以人为本，带瘤生存”的理念卫生经济学成本与效果并重成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本

5、应获得一定量的健康效果。成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。肿瘤外科地位的变迁规范化地位放疗的柔合－－1895年Roenttgen的发现OR＋RT全麻、输血术、抗生素的应用化疗的应用……II战中氮芥的问世生物治疗的问世（1960`s,BCG治疗小儿白血病）综合治疗时代（EvidenceBasisMedicine—循证医学）“一刀切”的概念多学科的综合治疗理论基础(一)1.“一刀切”治疗肿瘤的局限性(1)主要针对于早中期肿瘤(2)手术技术的改进与生存

6、率提高不成比例2.肿瘤生物学概念的建立(1)“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立(2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿瘤生物学特性的了解不断深入理论基础(二)3.（1）放疗应用1898居里夫妇发现镭→放射治疗开始50年代60Co60年代加速器70年代中子治疗机90年代质子放疗→现代放疗目前立体定位→适形放疗，IGRT另外，放疗化学修饰剂的应用(2)化疗应用及药物的发展(1)姑息性化疗→根治性化疗（eg.SCLC）(2)近20年辅助性化疗(术前、术中、术后)(3)药物的发展：a.70S烷化剂b.80s铂类、长春碱类及蒽环类c.90s紫杉类、Ga

7、mzer、CPT-11(3)生物治疗及靶向治疗1）Herceptin/美乐华2)Avastine(VEGF抑制剂)治疗肺癌Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌3)腺病毒转导的P53基因治疗肺癌(4)内分泌治疗的发展单一治疗方法疗效的比较肿瘤外科放射治疗化学治疗（5年生存率%）（5年生存率%）（缓解期）支气管肿瘤22.9~47.35~104~8月食管贲门癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50辅助性3~6月肝癌15~45辅助性12月大肠癌40~68直肠癌5-10辅助性乳腺癌64~8110~378~12月宫颈癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~

8、96.568.2~88.2辅助性鼻咽癌无42.5~49.5辅助性力求机体生存力求保存机体功能、QOL及生存并重乳腺癌手术的变迁1853年St.Bart