医院医保医师课件

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1、2010北京昌平区天通仁和医院医保医师培训2014.09.0120062014.08医保管理工作自查情况1．实名制就医情况。2.医师资质、工作站管理3．处方管理：急三慢七、性多不便两周、十种病最多一个月4、收费情况检查结果：1、总体良好，存在问题2、药品开药超量3、中医治疗记录缺少医师签字、针刀手术记录单不统一二、区医保中心审核病历情况（一）病历病程记录不够详细检查治疗的必要性要加以说明不属于常规检查的项目，要根据需要来做比如肿瘤标志物、糖化血红蛋白要有症状体现异常的描述，才能检查。乙肝五项同一家医院除异常情况下，一年内最多查两次。入院

2、病人符合标准、不够标准的医保全部费用不予支付检查、治疗按实际发生时间做一次签一次。医师签字真实、字体一样、不能代签。（二）拒付收费项目1-7月份针刀闭合性无手术记录单消痛贴膏单次开药超量150元盐酸氨基葡萄糖超医保目录限制270元头孢克洛干混悬剂（限儿科）超医保目录限制71.7元骨化三醇胶丸超医保目录限制88.18元阿托伐他汀钙片单次开药超量56.16元中药热敷疗法无相应资质人员开展815元冬病夏治消喘膏穴位外敷诊断不符810元阿托伐他汀钙片单次开药超量249.66元一次性导尿包超医保范围的材料13.2元阿仑膦酸钠片诊断不符127.44

3、元阿托伐他汀钙片单次开药超量56.16元盐酸氨基葡萄糖单次开药超量156元糖化血红蛋白缺少诊断70元8.29拒付：共审核4份病历拒付病历2份：患者---郑国华、杨金凤拒付原因：中药热敷所用的中药单次用量超药典最大剂量50%，并且没有医生双签字。为加强昌平区医保定点医疗机构医保服务医师管理，促进医保服务医师自觉遵守医疗保险政策规定，进一步提高定点医疗机构医疗保险管理水平，特制定本制度。二、医保服务医师管理制度一、区社会保险事业管理中心定点医疗机构管理科建立昌平区定点医疗机构执业医师动态数据库，对医保医师进行动态管理。要求定点医疗机构在本院医师

4、注册登记或信息变更后及时到定点医疗机构管理科备案。二、医保服务医师管理范围为全区各定点医疗机构的所有医保服务医师。三、医保医师采用积分累计制管理。每月累计积分，对积分累计满12分的每季度培训并考核1次。(一)出现以下情况的扣3分：（1）同一日院内重复开药或重复检查；（2）在同一家医院提前开具某一药品超出规定天数；（3）单次开药超量或超说明书用量；（4）超医保或说明书适应症用药；（5）出院带药超量；（6）申报项目名称或数量与实际应用不符（替换、靠收项目或多申报）；（7）对未列入医疗保险支付范围，属于个人自费的医疗费用，不履行告知义务，产生费用纠

5、纷；（8）其他违反医疗保险规定的情况。(二)出现以下情况的扣6分：（1）自费药比例长期较高；（2）次均费用、门诊就医人次/人数比长期较高；（3）总费用长期较高；（4）门诊或住院次均费用超考核指标；（5）提供过度服务；(三)出现以下情况的扣12分：（1）对于非实名制就医的情况未予制止，或未严格执行代开药规定的；（2）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金的；（3）伪造门诊治疗单，伪造门诊和住院病历等诊疗记录的；（4）将非参保人员及非医疗保险的病种、药品、材料、医疗服务项目故意列入医疗保险支付范围的；（5）将不符合入院

6、标准的患者收治入院或故意延长住院时间的；2006（6）办理虚假住院的；（7）将读卡机转借给非医保定点医疗机构使用；（8）允许非医保服务医师用自己名义开处方、检查、治疗，并向甲方申报费用的；（9）以参保人治疗为名开具药品处方或者其他诊疗项目，串通参保人不取药品或者不做治疗而兑换现金或其他物品的；（10）其他严重违反医疗保险规定造成恶劣影响的情况。2006四、每季度对累计满12分的医师进行培训和考核1次，连续2次以上被培训的医师将取消医保执业资格，并对其所在定点医疗机构延缓支付医保费用2个月。五、本制度随市中心医保医师管理制度的变化随时调整。六、

7、本制度自2013年4月起施行。四、四、费用质量评价指标情况2014年1-7月，33家一级及以下总量医疗机构门诊费用质量评价指标：次均318元，同比增长5.65%（307元）人次人头比2.34次/人，同比降低6.62%（2.092）药占比为77.19%，比去年同期高1.1个百分点（75.59）2006《关于北京市2014年基本医疗保险费用总量控制工作有关问题的通知》（京人社医保发〔2014〕119号）：每月根据定点医疗机构指标当期使用率进行重点监控，对超支30-50%的暂缓支付医保费用，同时每周至少进行一次医保工作调研；对超支50%以上的暂停支

8、付医保费用，并派专人常驻定点医疗机构指导总控工作，摸清实际情况后，提出处理意见。文件要求①世界卫生组织专家委员会提出：护理对健康和疾病的五个阶段均应提供服务：健康维