慢性缩窄性心包炎课件

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1、慢性缩窄性心包炎Chronicconstrictivepericarditis中心医院心胸外科概念慢性缩窄性心包炎（Chronicconstrictivepericarditis）是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。病因在国内约40%的心包炎为结核病所致。20世纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌株迅猛蔓延，所以在21世纪结核病仍然是常见病、多发病

2、，应予重视。病因其他顺次为化脓性、病毒性、创伤及心脏术后的心包积血、胸腔肿瘤放疗后（在国外放疗后已占6%～30%）、还有类风湿、代谢障碍等。慢性缩窄性心包炎多是因急性心包炎未及时或未彻底治疗的后果。病理学和病理生理学改变心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变，纤维素沉积而增厚（一般0.3cm～0.5cm，有时可达1.0cm～2.0cm），甚至钙化，质地坚硬，常呈普遍增厚，但也可局限于心脏的某些部位。脏层心包的增厚可深入心肌内，限制心肌的舒缩活动，心肌长期受到纤维瘢痕组织的束缚可出现心肌水肿、萎缩变性或纤维化。病理学和

3、病理生理学改变心包纤维组织逐渐收缩和硬化，压迫心脏和大血管根部，甚至形成纤维缩窄环，限制了血液回流和心室舒张。大血管根部的缩窄环对上下腔静脉影响最明显，导致回心血量下降，外周静脉压力升高。心室舒张期充盈受限，导致心排血量显著下降。若心脏长期被束缚，导致心肌萎缩，进一步心肌收缩力下降，左心排血量进一步减少，引起各脏器供血不足。此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成临床表现多数患者没有急性心包

4、炎的病史。最常见的主要症状为呼吸困难、腹部膨胀和下肢水肿。早期多表现为乏力，易于疲乏，随后逐渐出现腹水，下肢浮肿出现较晚。重症患者可有发绀。另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不振、黄疸等表现。临床表现查体主要是右心及心包内静脉受压的表现：①颈静脉充盈怒张，有时可见明显搏动；在舒张期怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝－颈静脉征呈阳性。肝脏增大而质坚，一般无压痛。常伴有腹水和胸水，一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中度水肿。②心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常：常见收缩压降低、舒张压升高，大多患者的脉压变窄（一般25m

5、mHg左右）。约35％可触及奇脉。③心率快，心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区闻及亢进的S3，即所谓“心包叩击音”。有时可闻及P2亢进。诊断和鉴别诊断典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。1.实验室检查患者由于慢性病程，消化道水肿造成吸收障碍等原因一般均出现不同程度营养不良，血色素降低、血清白蛋白减少，肝功能轻度受累，反复出现腹水。此外，由于各种原因（血液稀释、肾素－血管紧张素系统等紊乱、医源性等

6、）水、电解质紊乱常见。2.心电图QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T波平坦或倒置。T波改变和心包狭窄的程度及范围有密切关系，T波改变明显提示心肌损害严重，手术时剥除困难。另外，不完全右束支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。3.胸部X片心脏大小正常或略大，呈三角形者占40%。上腔静脉阴影增宽。左右心缘变直，主动脉弓缩小。可有40%病例示心包钙化（斜位片、侧位片）而有确诊意义。透视时可见心脏不同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该处心包增厚严重，手术中应彻底剥除。4.超声心动图可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚

7、显示其病变程度和部位，有助于鉴别诊断。四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形5.CT和MRI可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。6.右心导管检查对于一些临床症状不典型、诊断困难的病例，如布－加氏综合征等，可以行右心导管检查，测录压力曲线以助鉴别。7.心包活检对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理生理学过程，临床很难诊断，必要时应

8、取心包和心内膜心肌活检以鉴别。治疗1.手术适应征缩窄性心包炎病程一般呈进行性，预后不良，多在数月或1～2年内因心衰或伴发感染死亡。内科治疗只能改善患者状况，作为手术前准备。本病一旦确诊即应尽早手术。一般情况较差的患者应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。有活动性结核患者应在积极抗痨治疗后方可手术。高龄患者并合并严重心、肺疾病的患者不宜手