慢性肾脏病疾病管理策略2016

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1、慢性肾脏病疾病管理策略广东省中医院肾病大科国家慢性肾脏病中医临床研究基地刘旭生慢病管理的背景今年2月国家出台中医药发展战略规划（其中重点任务之一）—发展中医药健康养生养老服务WHO：解决医疗危机，须对“医学目的”做根本性调整把医学发展的战略优先从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、可持续的医学，才可能是公平和公正的医学。特鲁多医生格言：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”Tocuresometimes,torelieveo

2、ften,tocomfortalways——Trudeau医改目的是为了使大众“不得病、少得病、迟得病，带病延年，提高生活质量”——陈竺副委员长源头与下游2000多年前的《黄帝内经》慢性非传染性疾病的发病因素生活行为及习惯60%，环境17%，遗传15%，医疗服务条件8%。慢性肾脏病治疗过程中与医护人员接触的时间还是这么一点点，疾病依然存在……

3、自我报告睡眠持续时间与蛋白尿预测：回顾性队列研究AmJKidneyDis.2012;59(3):343-355随着睡眠时间的减少，蛋白尿发生率明显增加。睡眠时间在7小时及以上者蛋白尿发生率明显下降。提示睡眠这种生活方式与CKD发生发展密切相关。步行与CKD3-5期病人死亡率和替代治疗率之间的相关性结果步行患者全因死亡率明显低于非步行患者（左图）步行患者替代治疗发生率也明显低于非步行患者（右图）提示步行这种看似简单

4、的生活方式，也与CKD的进展密切相关煮肉饮食对糖尿病相关肾病肌酐和eGFR的影响患者摄入肉类饮食，两小时后血肌酐明显上升，eGFR明显下降（A、C）而摄入非肉类饮食后2小时，血肌酐及eGFR没有明显变化（B、D）需要培养内行患者，改善不良生活方式！患者才是管理自己生活方式的专家患者被授权对自己的治疗方案负起责任患者成为疾病治疗过程中的重要决策者医护人员成为慢病患者的终身导师和教练治疗措施必须充分解释，充分知情和理解NessC.BrJNurs.2006BarlowJ.PatientEducCouns.2002Badco

5、ttD.MedHealthCarePhilos.2005慢病管理核心内容：一个中心——培养自我管理之“内行患者”两个基本点——健康教育、终身随访升华——实现临床科研一体化慢病管理5A模式慢病管理门诊病情变化、中医证候评分、生活方式评估心理状况、生活质量评估评估Assess建议Advise知情同意Agree帮助Assist安排Arrange综合中西医因素设立改进目标结合中医体质提出生活方式调整建议与患者商量确认目标，医患知情同意鼓励患者主动参与疾病治疗，医患密切配合制定教材、模具开展讲座、病友论坛及活动，培养内行病人预

6、约随访、中医传统疗法介入安排营养师、心理师适时介入持续改进自我管理在慢性肾脏病进展中的影响：一个前瞻性随机对照研究（台湾的慢病管理模式）慢病管理模式入选的患者被送到研究中心由护士根据随机表分为SMS和非SMS组。self-managementsupport(SMS)：自我管理支持干预由一个多学科团队包括管理护士、营养师、同伴病人和志愿者来完成。SMS计划包括提供信息，激励学习，鼓励自我管理和坚持治疗方案。方式包括：（1）每月一对一、面对面的会议（2）每周电话随访。（3）每月两次5－10位CKD患者一起开会针对不同分期

7、采用不同的教育重点CKD3期的课程包括保护肾功能、尿毒症临床表现、风险因素、并发症与肾病进展，还有替代治疗。CKD4期的课程包括：并发症管理、替代治疗的指标、血管或腹膜评价。CKD5期的课程包括：监测，及时替代治疗，血管或腹膜评价和腹透相关并发症，及时的肾移植登记所有患者接受一年两次的营养咨询，CKD4-5期讲钾和磷的控制，CKD5期患者和水肿的患者讲水钠的控制每位患者都做3天饮食作业结果干预初始，两组患者CKD相关知识评分没有差异，12个月后有明显的不同，SMS组知识明显提高。干预的效果来看，eGFR方面，SMS组

8、稍有好转，非SMS组逐渐下降，两组差异有统计学意义。结果SMS组的生存率（终点事件包括ESRD和RRT）高于非SMS组结论知识可能是减缓CKD进展的一个关键因素。SMS模式可能有助于改善病人和医生之间的关系。SMS能使病人最大程度接受治疗和关注临床结果。SMS可能减缓CKD的发展和减少发病率。标准化SMS干预应该成为CKD患者日常照护的一部分。