胃食管反流病课件_9

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胃食管反流病中国医科大学附属盛京医院李岩 胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。其有3种类型，糜烂性食管炎：反流物导致食管黏膜损伤。 Barrett食管：食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮取代。非糜烂性反流病：存在反流相关不适症状，内镜未见食管黏膜破损及Barrett食管。 【病因和发病机制】GERD是一种由多种因素所致的上消化道动力障碍性疾病。是食管抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜侵袭作用的结果。 1.食管抗反流功能下降LES压力降低LES：食管末端长约3～4cm的环形肌束高压带，正常静息压(基础压)为10～30mmHg，可防止胃食管反流。LES压力降至6mmHg以下可导致胃食管反流的发生。 引起LES压下降的因素：饮食：高脂肪食、饮酒、巧克力、咖啡等药物：钙通道拮抗剂、地西泮、硝酸甘油及茶碱等 胃肠激素胆囊收缩素、胰泌素、高血糖素、血管活性肠肽等腹或胃内压增高妊娠、腹水、呕吐、负重、胃扩张、胃排空延迟等LES结构破坏（如贲门失弛缓症术后）等。吸烟 一过性LES松弛（tLESR）正常情况下吞咽时LES即松弛，以使食物进入胃内，松弛时间＜8秒，tLESR则与吞咽动作无关，松弛时间可长达10秒以上，为tLESR是导致GERD的主要因素。 胃食管交界处结构异常吸气时腹压升高，膈肌脚收缩以提高LES压，如膈肌脚结构及功能异常，则易致反流。食管裂孔疝可使胃的一部分进入胸腔而加重反流并降低食管对酸的清除能力，导致GERD。 2.食管廓清功能降低正常情况下，由重力的作用将部分食管内容物排入胃内，大部分主要通过食管体部自发及继发性推进蠕动排入胃内，即容量清除。 自发性推进蠕动是吞咽动作之后诱发的蠕动；继发性推进蠕动是反流物扩张食管及对食管的化学刺激而通过神经反射引发的蠕动。 通过两者的作用而减少食管内容物容量，是食管廓清的主要方式。食管酸的清除大部分由容量清除完成，剩余的酸则由咽下的唾液中和。相当一部分GERD患者存在该功能的异常。 3.食管黏膜防御功能减弱食管黏膜对反流物有防御作用，此种作用称为食管黏膜组织抵抗力， 上皮前因素黏膜表面粘液、不移动水层和表面HCO-；上皮因素复层鳞状上皮结构及功能上的防御能力上皮后因素组织基础酸状态和黏膜血液供应等。此防御作用减低易致食管黏膜损伤。3 4.反流物对食管黏膜的损害反流物中的胃酸（H+）、胃蛋白酶、胆汁酸、溶血卵磷脂及胰酶作为攻击因子而损害食管黏膜。 5.食管感觉异常食管对扩张的感知阈及痛阈降低，对酸敏感性增加。 6.胃排空延迟胃排空延迟可增加一过性LES松弛、胃食管压力梯度及胃内容量而增加胃食管反流。 7.精神心理异常如抑郁，焦虑等可能通过影响食管运动、胃酸分泌等导致或加重胃食管反流。 【病理】EE的基本病理改变：复层鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张、充血或（及）出血；上皮层内中性白细胞和淋巴细胞浸润；黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化。 Barrett食管基本病理改变：胃食管连接部以上的复层鳞状上皮部分被化生的柱状上皮所替代。 【临床表现】烧心胸骨后烧灼感，GERD中发生率为75%～98%。是由于反流的胃酸或胆汁对食管黏膜感觉神经末梢刺激所致，为该病的特征性表现。其多在餐后1小时出现，卧位、前屈位及腹压增高时加重。 反流无恶心和不用力状态下，胃或食管内容物涌入口腔。反流物多呈酸性，此时称为反酸，也可有苦味的胆汁或肠液。 吞咽困难和吞咽痛多由食管黏膜炎症、食管狭窄、食管运动功能紊乱引起，呈间歇性，进固体或液体食物均可发生。严重的食管炎或食管溃疡可出现吞咽痛。 胸骨后痛胸骨后或剑突下的疼痛，由反流物刺激食管导致食管痉挛所致，严重时可放射到背部、胸部、肩部、颈部、耳后，此时酷似心绞痛。 其它部分患者有咽部不适、异物感或堵塞感而无真正的吞咽困难，称为癔球症，可能与酸反流所致食管上段括约肌压力升高有关。部分患者则因反流物刺激咽喉部而致咽喉炎、声嘶。亦有因反流物吸入气管和肺而反复发生肺炎，甚至肺间质纤维化。某些非季节性哮喘也可与反流有关。 【并发症】食管溃疡黏膜可出现1个及多个溃疡，多较浅表。出血及穿孔部分可致出血，偶见穿孔。食管狭窄长期食管反流可导致EE，炎性反复引起纤维组织增生，而导致管腔狭窄。食管腺癌部分Barrett食管可发展为食管腺癌。 【实验室及其它检查】内镜检查诊断GERD的最准确的方法，同时可判断病情的严重程度和有无并发症，结合活检可进行鉴别诊断。胃食管结合处（GEJ）近端出现橘红色柱状上皮可考虑存在Barrett食管，美兰染色有助于病灶定位，活检组织学检查证实有杯状细胞存在可诊断。 洛杉矶分级法：正常，食管黏膜无破损；A级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；B级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径大于5mm；但无融合性病变；C级，食管黏膜破损有融合，但小于75%周径；D级，食管黏膜破损融合大于75%周径。 EE：B级 EE：C级 EE：D级 Barrett食管 Barrett食管 食管内pH监测GERD的重要诊断方法。正常食管内的pH为5～7，pH<4则常作为酸反流的指标。24小时食管pH监测常用的参数有：pH<4的总百分时间；直立位pH<4的百分时间；仰卧位pH<4的百分时间；反流次数；长于5min的反流次数；持续最长的反流时间。 以上参数中以pH<4的总百分时间阳性率最高。可综合各有关参数测算酸反流计分，>15分为阳性。15～50分为轻度GERD，51～100分为中度GERD，>100分为重度GERD。24小时反流次数＞50次和（或）pH<4的总时间超过1小时即为病理性反流。 食管内胆红素监测对碱反流可采用胆红素监测仪Bilitec-2000，通过测定食管内反流物胆红素的浓度推算出其胆汁含量，从而判断其是否存在十二指肠胃食管反流。 食管钡餐X线检查该检查敏感性不高，仅适用于不能或不愿进行内镜检查的患者。目的主要在于排除食管癌及其它食管疾病。 食管测压可作为症状不典型、疗效不佳及诊断困难时的辅助诊断方法。如LES静息压<6mmHg，频繁的一过食管下括约肌松弛及其后的蠕动收缩波缺乏或低下，食管蠕动收缩波幅＜30mmHg可辅助诊断。LES与胃内压比值≤1时易发生反流。 食管滴酸（Bernstein）试验经鼻胃管于距鼻孔30cm处，以10～12ml/min的速度滴注生理盐水15min，如无不适则改用0.1mol/L盐酸，以同样的速度滴注，30min内出现胸骨后痛或烧心的患者为阳性，提示EE的存在。 胃食管闪烁扫描采用放射性核素试餐及γ照相观察胃内容物反流入食管的状况。 【诊断】有典型的烧心、反流症状，内镜检查有食管炎，并除外其它原因引起的食管病变，可作出GERD的诊断。 有典型症状而内镜阴性者应进行24小时食管pH及胆红素监测，如证实有过度的酸（或碱）反流可诊断本病。无法进行食管pH及胆汁监测者可用标准剂量质子泵抑制剂试验性治疗，每日2次，共7天，效果明显，一般亦可诊断本病。对症状不典型者常需结合上述各项检查综合分析进行诊断。 【鉴别诊断】疾病：感染性及药物性食管炎等食管炎贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等食管动力疾病消化性溃疡各种原因引起的消化不良及胆道疾病等 症状：吞咽困难应与贲门失弛缓症、食管良性狭窄、食管癌等相鉴别胸骨痛应与心源性、非心源性胸痛的各种病因相鉴别，特别是应作心电图以除外心肌梗死与心绞痛，如怀疑后者亦可作运动试验，排除心源性胸痛后，再进行有关食管性胸痛的检查。 【治疗】GERD治疗目的是减轻或消除症状，治愈RE、预防复发和防治并发症。一般治疗对于仰卧及夜间反流者，可抬高床头15～20cm。避免过饱及睡前进食。尽量减少使腹压增加的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。避免一些使LES压力降低的食物，如高脂饮食、巧克力、浓茶、咖啡等。应戒除烟酒。避免应用可使LES压力降低和可致胃排空延迟的药物等。 药物治疗抑酸药H2受体拮抗剂：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，适用于A/B级患者。用法为治疗消化性溃疡常规剂量，分次服用，剂量增加可提高疗效，但亦可增加不良反应。 质子泵抑制剂：如奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等，适用于重症或H2RA治疗无效的患者，对部分疗效不佳患者可倍量或同用促动力药。疗程8-12周。 制酸剂仅用于轻症和间歇发作者临时缓解症状。促动力药此类药物可增加LES压力及食管蠕动功能，促进胃排空，从而减少胃内容物的食管反流。可用莫沙必利（mosapride）5mg，日3-4次口服。亦可用多潘利酮，10mg，日3-4次口服。疗程为8～12周。 心理治疗对有明显抑郁或焦虑者可进行心理及抗抑郁/焦虑药物治疗。 内镜治疗射频法、注射法及折叠法，目的为增加LES压力及减少tLESR，其长期疗效有待于进一步验证。 抗反流手术治疗指征为①症状严重、食管狭窄或溃疡，药物或内镜积极治疗无效；②内科治疗有效，但无法长期服药者；③因反流引起严重呼吸道疾病。目前主要有Nssen胃底折叠术、Hill胃后部固定术及Belsey胃底折叠术。 其它治疗食管狭窄首先考虑进行内镜扩张治疗，术后长期PPI维持治疗可防止狭窄复发。内镜扩张治疗无效或因狭窄严重不能进行者，则需手术治疗。 Barrett食管积极治疗是预防Barrett食管发生、发展的主要措施，特别对严重的食管炎，必须应用PPI治疗并实施长程维持用药。有指征者也可考虑抗反流手术。定期复查内镜有助于早期识别异型增生及癌变，发现重度异型增生或癌变应及时手术治疗。 谢谢