邱课件急性缺血性脑血管

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1、急性缺血性脑血管病的溶栓策略苏州市立医院东区神经内科邱晨红rt-PA溶栓是目前缺血性脑卒中超早期最有效的疗法1991-1994年美国国立神经病和卒中研究所(NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke,NINDS)试验。3小时静脉溶栓。获益，未增加死亡率。1996年被FDA正式批准在美国使用后，陆续在加拿大，欧洲和亚洲众多国家内获得批准；rt-PA溶栓是目前缺血性脑卒中超早期最有效的疗法1996-1997年rt-PAStrokeTrial欧洲急性

2、卒中协作研究(EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy,ECASS)Ⅱ试验证实6小时也有效。1996年北美ATLANTIS试验早期3小时溶栓未增加脑出血转归。甚至6小时内对改善神经功能依然有利。2008年ECASSⅢ全球第1个研究急性期缺血性脑卒中发生后3-4.5h内静脉应用rt-PA溶栓安全性和有效性的随机对照临床试验。中国SFDA于2002年8月批准rt-PA用于缺血性卒中的溶栓治疗方案。rt-PA是全球第1个也是唯一1个被循证医学证明和批准用于缺血性卒中急性期治疗

3、的溶栓药物；41.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级证据,A级推荐）2.前循环急性缺血性卒中患者，发病3－4.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅰ级证据,B级推荐）3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅳ级证据,C级推荐）专家共识的建议（共5点）54.rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10％，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％加入液体，以

4、输液泵静点，持续1小时以上5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作专家共识的建议（共5点）时间就是大脑从病人状态正常的最后一时刻开始，时钟就开始嘀嗒走动。缺血半暗带rt-PA治疗成功的关键Rt-PA确定卒中发生时间卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。这些患者怎么办?依靠影像学：MR

5、I(DWI和PWI)中华内科杂志，2006,45(7):613-614临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识CASE现病史：患者严xx，女，53Y，因“右侧肢体失利4小时”于2011-08-28入院，当日与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢体无力，跌倒于草坪，不能言语。无呕吐，无意识改变，无肢体抽搐。17：03入急诊，测BP180/100mmhg,HR90次/分，af律。既往史：06年有风湿性瓣膜病。行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR。否认糖尿病，高血压，高血脂。17：

6、30获得头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞征象。诊断：超急性期脑梗死（部分前循环）风湿性心脏病二尖瓣瓣膜术后心律失常（房颤）可以溶栓吗？时间窗的问题16：00出现肢体无力，跌倒于草坪，不能言语。无呕吐，无意识改变，无肢体抽搐。17：03入急诊时间：1小时零3分专科医师到急诊神经科医师再次评价及同时进行血液检查AHA指南2007：rt-PA静脉溶栓入选标准临床症状符合缺血性卒中的诊断神经体征不应自发性缓解NIHSS>4分慎用于严重患者(NIHSS>24)卒中症状不应提示蛛网膜下腔出血时间窗＜3小时最近

7、3个月内无头部创伤和卒中最近3个月内无心肌梗塞最近21天内无胃肠道或尿道出血最近14天内无大手术最近7天内无不可压迫部位的动脉穿刺无颅内出血史AHA指南2007：rt-PA静脉溶栓入选标准血压：收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg查体未见活动性出血或急性创伤（骨折）的证据当前不口服抗凝剂；如果正在服用，应INR≤1.5如果最近48h内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围内血小板计数≥100000/mm3〔100×109/L〕血糖浓度≥50mg/dL（2.7mmol/L）,＜400mg/dL

8、(22.2mmol/L)痫性发作后未遗留神经功能缺损CT不提示多脑叶梗塞（低密度范围>1/3大脑半球）患者或家属理解治疗的潜在风险和利益rt-PA静脉溶栓时的补充禁忌知情同意书为什么溶栓可能的效果风险费用并发症的处理患者或家属签字18监测血压心率血氧饱和度意识瞳孔体温19专科医师18：10达到急诊：查看BP160/110mmhg，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语。右上肢，右下肢0度。张力稍低。右侧巴氏征（—）。感觉正常。患者NIHSS评分1619：10获得查血