头晕正确诊断的基本功李焰生课件

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1、头晕正确诊断的基础来自于临床基本功上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生概述头晕是非常常见的临床症候，但不是单一的疾病，其病因涉及神经内科、耳鼻喉科、普通内科及精神科等多种疾病。同时，头晕作为一种主观感受，并无确切的客观检查能用以明确诊断或鉴别诊断。因此，对头晕的正确诊断更多地是来自于临床，即对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握以及对各种辅助检查手段的正确使用。一、头晕症状的界定是正确诊断的前提头晕是非特异的症状，受文化、教育、不同地区的语言及个体经验的影响，患者对之

2、描述会各式各样，因此医生在问诊时必须使用结构性问询方式，并适当加以引导，以尽可能获得准确之描述。若患者确实难以描述，则采用选择回答的方式以帮助判定。一、头晕症状的界定是正确诊断的前提自1972年起，医学界统一将头晕划分为眩晕晕厥前失衡头重脚轻感四种不同的症状四种头晕症状的具体解释眩晕是特异性症状，指存在周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉，主要病因是前庭系统功能障碍。晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉，主要病因基本类同于晕厥。失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉，与多种神经系统、内科

3、疾病、精神类疾病有关。头重脚轻感最无特异性，有头或身体浮动感，也可为漂浮感，其病因多样。二、仔细问诊是正确诊断的关键很多临床研究证明正确的病史采集是临床诊断的关键，通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确约70%～80%的眩晕的病因。在明确为眩晕或非特异性的头晕后，需要完整地了解患者眩晕或头晕的临床特征。眩晕问诊应特别注意的方面（1）起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。（2）症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏

4、重且多伴明显的恶心、呕吐；而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无。眩晕问诊应特别注意的方面（4）发作频度：单次发作者多为前庭神经元炎或血管病，反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。眩晕问诊应特别注意的方面（5）伴随症状：伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病；伴头痛见于偏头痛和听神经瘤；伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎；伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中；伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹

5、感染；伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎；伴畏光畏声见于偏头痛；伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。眩晕问诊应特别注意的方面（6）诱发及缓解因素：头位变化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化；上呼吸道感染后见于前庭神经元炎；应激见于精神性和偏头痛；耳压、外伤或持续用力后见于周围淋巴漏。二、仔细问诊是正确诊断的关键对非特异性的头晕，应特别注意患者的系统疾病史（高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等）、精神状态（抑郁、焦虑、躯体化障碍等）及神经系统疾

6、病（深感觉障碍、共济失调、多系统变性等）。二、仔细问诊是正确诊断的关键临床医生只要掌握了这些不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者做出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查手段所无法获得的。三、对不同头晕病因的掌握是正确诊断的保证既然头晕的病因涉及多系统，就要求各个不同专科的医生具备多学科的知识，能对涉及眩晕或头晕的多学科疾病有必要的掌握，减少诊断错误。如常规进行Dix-Hallpike检查，就可以避免将大量的BPPV患者误诊为颈性眩晕。了解所谓的椎基底动脉供血不足（VBI）就是椎

7、基底动脉系统的TIA，就不会将大量长期头晕患者误诊为VBI。三、对不同头晕病因的掌握是正确诊断的保证临床医生必须了解头晕或眩晕的常见病因，而不能仅对本专业的疾病有所了解。知道哪些疾病是最常见的眩晕病因、哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。头晕病因分析及统计一项研究分析100例头晕患者的不同症状的比例，发现眩晕占54%、晕厥前占16%、失衡占17%、头重脚轻占16%。神经科耳科联合

8、门诊统计812例连续患者的病因，发现前庭周围性病因占64.7%（主要是BPPV、复发性前庭病、前庭神经元炎和梅尼埃病），精神心理性占9.0%，前庭中枢性仅占8.1%，不明原因达13.3%。头晕病因分析及统计对12项共有4536例连续患者的不同研究的系统分析显示，前庭周围性病因占44%（BPPV占16%、前庭神经元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）、前庭中枢性病因占10%（脑卒中6%、肿瘤不到1%）、精神疾患占16