细菌性痢疾的诊治

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1、细菌性痢疾bacillarydysentery中国医科大学附属二院传染科一．概念由志贺菌属细菌(genusshigellae，又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病(shigellosis)。夏秋季常见直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病理表现临床表现—腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有感染性休克和(或)中毒性脑病。可急性期即愈。少数病程迁延呈慢性或反复发作。二．病原学病原体痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，G–杆菌，无鞭毛分型目前分为4群及43个血清型痢疾志贺菌A（病情最重）福氏志贺菌B（我国主要，易转慢性）鲍氏志贺菌C（我国较少）宋内

2、志贺菌D（病情最轻）内毒素—主要致病物质外毒素（志贺毒素）—神经毒（产生神经系统症状）细胞毒（肠粘膜细胞坏死）肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）生存能力较强（宋内>福氏>鲍氏>痢疾）三．流行病学1．传染源病人及带菌者2．传播途径粪口途径3．易感性普遍易感免疫力不持久无交叉免疫4．流行特征夏秋季儿童，中青年四．发病机制与病理解剖细菌致病的必备条件介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原能侵袭细胞并能在其中繁殖产生毒素胃酸，正常菌群，分泌型IgA在肠道粘膜和固有层繁殖炎症，坏死，溃疡腹痛，腹泻，黏液脓血便少有菌血症和败血症内毒素—发热，毒血症状，微循环障碍外毒素—水样腹泻，神经系统症状

3、内毒素小血管痉挛有效循环血量下降感染性休克内源性凝血系统DIC损伤血管内皮细胞血栓形成脑水肿，脑疝病理解剖以乙状结肠和直肠病变最显著急性期—弥漫性纤维蛋白渗出性炎症不易穿孔（病变仅限固有层）慢性期—粘膜水肿，肠壁增厚，疤痕，肠腔狭窄中毒性菌痢—肠道病变轻全身微血管痉挛脑水肿五．临床表现潜伏期l一3d(数小时至7d)。病情严重程度痢疾志贺菌>福氏志贺菌>宋内志贺菌(一)急性菌痢普通型(典型)轻型(非典型)中毒型（儿童多见）(1)休克型(周围循环衰竭型)(2)脑型(呼吸衰竭型)(3)混合型普通型（典型）菌痢高热，寒战腹痛，腹泻，里急后重粘液脓血便左下腹压痛，肠鸣音亢进轻型（非

4、典型）菌痢毒血症状轻，低热或不发热肠道症状轻，腹泻次数少，无脓血轻度腹痛，无明显里急后重中毒型菌痢休克型（周围循环衰竭型）感染性休克表现严重毒血症状面色苍白，皮肤花斑，四肢厥冷，紫绀血压下降，脉搏细数少尿或无尿中毒性菌痢脑型（呼吸衰竭型）中枢神经系统症状严重毒血症状烦躁，嗜睡，昏迷，惊厥瞳孔改变呼吸异常或衰竭(二)慢性菌痢（超过2个月）原因治疗不当耐药，福氏志贺菌感染免疫力低基础疾病分型慢性迁延型急性发作型慢性隐匿型六.实验室检查血常规：WBCN，慢性可贫血便常规：粘液脓血便，WBC≥15个/HP病原学：便培养，注意取样免疫学核酸检测七.并发症及后遗症败血症溶血尿毒综合征

5、（多见于痢疾志贺菌感染）关节炎（变态反应）耳聋，失语，瘫痪（中毒性脑型）瑞特综合征：眼炎，尿道炎，关节炎八.诊断急性菌痢夏秋季，有进食不洁食物或与菌痢病人接触史。临床表现发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便；左下腹明显压痛。实验室检查慢性菌痢病人有急性菌痢史病程超过2个月而病情未愈。中毒型儿童多见，以严重毒血症状，休克和（或）中毒性脑病为主要表现胃肠道症状轻微甚至无腹痛、腹泻应及时取便送检粪便镜检确诊培养痢疾杆菌鉴别诊断急性菌痢急性阿米巴痢疾食物中毒其它肠道感染肠套叠，急性坏死性出血性小肠炎慢性菌痢肠道癌症溃疡性结肠炎慢性血吸虫病中毒性菌痢其它感染性休克暴发性流脑流行性

6、乙型脑炎九.预后痢疾志贺菌群重，福氏易慢性中毒型病死率高慢性不易根治免疫力低，儿童或老年人病死率高治疗急性菌痢治疗一般治疗隔离休息饮食保证足够水分、电解质及酸碱平衡病原治疗喹诺酮类磺胺头孢，阿奇霉素等对症治疗慢性菌痢治疗全身治疗，积极治疗并存的慢性疾病病原治疗药敏联合用药，疗程长，1一3个疗程药物保留灌肠疗法对症治疗(1)解痉药物(2)应用微生态制剂中毒型菌痢一般治疗：同急性菌痢病原治疗对症治疗：降温镇静休克型治疗（病原治疗基础上抗休克）①扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐葡萄糖盐水，5％碳酸氢钠以纠正酸中毒。②血管活性药：山莨菪碱解除微血管痉挛多巴胺，酚妥拉明或阿拉

7、明升压③保护重要脏器功能：心脏，肾脏④短期应用肾上腺皮质激素⑤防止DIC脑型治疗20％甘露醇，快速，6~8h重复使用。山莨菪碱改善脑血管痉挛应用肾上腺皮质激素防治呼吸衰竭：中枢性呼衰周围型呼衰十一.预防管理传染源切断传播途径保护易感人群