外科疾病诊断思维

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1、外科疾病的诊断思维第一节概论一、外科鉴别诊断的思路拓宽思路首先：常见病、多发病、流行病不能遗忘：少见病、罕见病逻辑程序：三种思维方法直观诊断通过病史和体征分析通过排除方法二、病史分析的意义外科诊断学七项基本步骤病史收集和分析检寻异常体征鉴别诊断影像学或仪器窥视实验室检测病理学检查手术探查二、病史分析的意义年龄与性别急腹症：婴幼儿、儿童、青壮年、中年、老年、女性既往病史：手术史、传染病史、嗜好、居住地、生活习惯现病史三、症状和体征分析要点确定脏器原发病灶的判别病变判断外科疾病分类：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他（变

2、性、梗阻、结石、功能失常）病程判断：急性、慢性四、检测手段的应用目的证实从病史、症状和体征分析所获得的诊断或进一步增强鉴别诊断方法实验室检测、影像学或仪器检查选择原则简单、经济、非介入性切忌“大包围式”，漫无边际的检测第二节腹痛一、病史要点腹痛史腹痛的性质腹痛有无诱因腹痛的部位疼痛有无放射是否伴有消化道症状女性病人的月经史腹痛发展的趋势一、病史要点与腹痛有关的病史有无畏寒、发热，热型如何大便性状：有无腹泻、便秘、便血胸痛与呼吸道症状有无排尿困难、血尿、尿急、尿痛史尿道或阴道分泌物情况一、病史要点既往史手术史、消

3、化道疾病史、癌症史、既往检查史药物应用史有无酗酒、吸毒、冶游史二、体检重点视诊外形、疤痕、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉触诊压痛、肌紧张、反跳痛、腹块、肝脾肿大叩诊肝浊音界、移动性浊音、叩击痛听诊肠鸣音、气过水音、振水音肛直肠指检三、重要辅助检查实验室检测血、尿、粪常规，血、尿淀粉酶影像学检查B超、X线检查、CT、MRI、ERCP其他检查诊断性腹腔穿刺四、鉴别诊断外科？内科？急腹症定位，疼痛性质，腹膜刺激征，全身症状腹痛病因炎症性穿孔性梗阻或绞窄性出血性损伤性脏器扭转性腹痛部位右上腹左上腹右下腹左下腹四、鉴别诊断上腹

4、部痛鉴别肝：细菌性肝脓肿，肝破裂（自发，外伤）胆：胆囊结石和急性胆囊炎，急性化脓性梗阻性胆管炎胆道蛔虫症胰：急性胰腺炎脾：脾破裂胃：胃十二指肠溃疡穿孔，急性胃扩张，胃扭转胃癌穿孔，急性胃肠炎，胃石症，胃内异物胃粘膜脱垂，胃下垂，胃十二指肠憩室四、鉴别诊断中腹部或全腹痛鉴别诊断急性肠穿孔急性肠梗阻急性出血坏死性肠炎主动脉夹层动脉瘤肠系膜上动脉栓塞和肠系膜静脉血栓形成原发性腹膜炎四、鉴别诊断下腹部疼痛的鉴别诊断外科性：急性阑尾炎，Meckel憩室炎，急性肠系膜淋巴结炎，乙状结肠扭转，急性结肠憩室炎，嵌顿疝妇科性：盆

5、腔炎，卵巢囊肿蒂扭转，异位妊娠破裂，卵巢黄体囊肿破裂，输卵管炎或积脓四、鉴别诊断非外科疾病的腹痛：手术是禁忌心脏肺胃肠内分泌代谢性泌尿生殖系血液性中毒结缔组织病神经源性皮肤病神经症第三节腹部肿块一、病史要点一般询问年龄婴幼儿：先天性发育异常青少年：结核，肠蛔虫中老年：恶性肿瘤性别女性：子宫附件病变职业与生活地区牧区，农村，血吸虫流行病区一、病史要点相关疾病史病史：近期或既往病史肿块初起时情况最快：急性炎症较快：恶性肿瘤最慢：良性肿瘤或慢性炎症肿块伴随症状全身症状消化道症状泌尿生殖系症状其他二、体检重点全身检查身

6、体其他部位有无类似肿块有无恶性肿瘤的转移征象左锁骨上淋巴结直肠陷窝种植性肿块肝、骨、肺等有无转移二、体检重点局部检查识别腹部正常结构或各种非器质性病变腹直肌及腱鞘充盈的膀胱妊娠子宫肠管痉挛粪块第4、5腰椎或骶骨岬内脏异位脂肪团快明确腹部肿块位置腹壁内还是腹腔内腹腔内还是腹膜后间隙确定腹部肿块部位肿块性质大小、质地、表面、边界、活动度、压痛、搏动三、重要辅助检查实验室检查腹部平片胃肠道钡餐造影选择性腹腔动脉造影CT，B超，MRI，内镜穿刺活检四、鉴别诊断腹壁肿块腹直肌鞘血肿腹壁肿瘤腹膜后肿块良性恶性四、鉴别诊断腹

7、腔内肿块肝：肝癌，细菌性肝脓肿胆：胆囊炎，先天性胆总管囊肿胰：胰腺假性囊肿，胰腺癌胃肠道：胃癌，结肠癌，阑尾周围脓肿脾：脾肿大其他：卵巢囊肿，卵巢肿瘤，肾癌第四节上消化道出血一、病程与病因病程：慢性隐性出血：仅隐血试验阳性慢性显性出血：黑便急性大出血：呕血，低血压，休克病因：炎症和溃疡门静脉高压肿瘤血管病变全身性疾病损伤二、诊断思路病史和体征初步判断出血部位食管、胃、十二指肠肝胆胰系统内镜检查影像学检查诊断不明者选择性动脉造影或放射性核素显像手术探查三、病史要点病史和体征可为呕血和黑便的病因和出血部位提供的诊断

8、提供重要线索出血量多少和出血速度对估计出血性质和部位也有重要参考价值四、体检重点溃疡：局限压痛门脉高压：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾肿大，腹壁静脉曲张恶性肿瘤：贫血，消瘦，恶液质胆道出血：黄疸，右上腹压痛凝血功能障碍：皮肤出血点，淤斑五、重要辅助检查X线检查CT和B超检查内镜检查放射性核素检查血管造影检查三腔管压迫试验六、鉴别诊断食管贲门疾病反流性食管炎与食管溃疡：内镜，测PH，测压食管