2011急性心肌梗死中国指南课件

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1、AMI的诊断1．AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变，常见于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值（图2）。在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查

2、确立诊断。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南AMI的诊断心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理。如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测AMI。推荐于入院即刻2～4小时、6～9小时、12～24小时采血，要求尽早报告结果，或采用快速床旁测定，以迅速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死，则应连续测定存在时间短的血清心肌标志物，例如肌红蛋白、CK－MB及其他心肌标志物，以确定再梗死的诊断和发生时间。中

3、华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南AMI危险分层对到达急诊科的急性缺血性胸痛及疑诊AMI的患者，临床上常用初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。如患者伴有下列任何一项，女性、高龄（>70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南AMI溶栓治疗一、适应症：①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.

4、1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时，年龄<75岁（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100mmHg）或心率增快（>100次/分钟）患者治疗意义更大。②ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）。③ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅱb

5、类适应证）。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南AMI溶栓治疗一、适应症：④高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）。虽有ST段

6、抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACC/AHA指南列为Ⅲ类适应证）。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南AMI溶栓治疗二、禁忌症：①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。②颅内肿瘤。③近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。④可疑主动脉夹层。⑤入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。⑦近期（

7、2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏。⑧近期（<3周）外科大手术。⑨近期（<2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。⑩曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。⑾妊娠。⑿活动性消化性溃疡。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南AMI介入治疗直接PTCA补救性PTCA溶栓治疗再通者PTCA的选择中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南直接PTCA适应症a．在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束

8、支传导阻滞的AMI患者，直接PTCA可作为溶栓治疗的替代治疗，但直接PTCA必须由有经验的术者和相关医务人员，在有适宜条件的导管室于发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）。中华医学会心血管病学分会2011年急性心肌梗死诊断和治疗指南直接PTCA适应症b．急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄<75岁，AMI发病在36小时内，