医疗质量管理实施方案

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1、鼎城区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进工作方案医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进工作方案。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室

2、目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、工作方案（一）相关组织及职责7院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，

3、为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。1、医院医疗质量管理委员会及职责医疗质量管理委员会：组长：杨春花业务副院长副组长：鲁观喜医务科主任罗华护理部主任成员：彭雁群产科主任覃辉娥产科护士长毛陵勇儿科主任颜林湘儿科护士长李望华妇科主任付中桂妇科护士长曾国军麻醉科主任曾红英手术室护士长陈尼亚儿保门诊主任伍建芳门诊部主任李静医务科质控办组长主要职责：（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。（2）开展医疗

4、质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。7（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。2、科室医疗质量控制小组及职责科室是医疗质量管

5、理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联系、协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：1.建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。2.对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会

6、诊制度、病历书写基本规范、交接班制度等。3.对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。4.对各项护理制度执行情况进行检查。5.根据医院《医疗质量管理》月通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。6.每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。77.每月按照医务科要求认真填写《科控记录本》。对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。8.参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段

7、医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。9.定期向医务科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。10.定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。3、临床一线医务人员在医疗活动过程中，临床一线医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制

8、的正确实施。（二）主要工作方法按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。1、每月不定期的业务查房：由业务院长带队组织医务科、质控、药剂、护理对临床各科室的门诊管理、环节质控、护理及处方、住院医嘱进行检查；2、每月医务科组织各临床科主任对医疗质