急性心力衰竭的诊断和处理原则课件幻灯

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1、急性心力衰竭的诊断和处理原则武警重庆总队医院内一科黄骥Contents病因和临床评估1AHF的抢救治疗2急性心力衰竭(acuteheartfailure，AHF)指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。病因和临床评估(一)基础疾病的性质和程度通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人

2、中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起。AHF患者分类1既往心脏正常患者.2有基础心脏病患者3原有慢性心力衰竭患者第一：既往心脏正常的患者由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、高度房室传导阻滞、快速心律失常(特别是室性心动过速)，严重

3、感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破裂、腱索断裂或大面积肺栓塞?等时，可以发生AHF。第二：有基础心脏病患者部分有基础心脏病的患者，如冠心病患者突发严重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突然加重劳力后和（或）较严重感染后，左心疾病患者静脉输血、输液过多过快时均可发生AHF。第三：原有慢性心力衰竭患者原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的诱因作用下，发生急性失代偿。严重的呼吸困难典型临床表现器官灌注不良交感神经兴奋严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。交感神经兴奋的表现:情绪

4、紧张、焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。典型体征初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30min后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡。部分患者表现为心跳骤停。肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后闻及广泛湿罗音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。胸片检查胸部X片显示：早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，肺水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺”即严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影。心导管检查用Swan-Ganz导管做血液动力学监测，患者肺动脉压增

5、高、肺毛细血管楔压升高、心脏指数（CI）降低。(二)严重程度的评估1．Killip分级：用于AHF严重性评价。分I-Ⅳ级。I级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。Ⅱ级：心力衰竭。有肺部中下野湿罗音、心脏奔马律、X片肺淤血。Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。Ⅳ级：心原性休克。低血压(收缩压<90mm)、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。2．Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。分4级(见图1)。3．临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级(见图1)(三)肺水肿的鉴别诊断急性心原性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的

6、非心原性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等。夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断卧位心绞痛夜间发生的心律失常睡眠-呼吸暂停综合征支气管哮喘胆结石AHF的抢救治疗(一)一般治疗1．体位：坐位、双腿下垂有利于减少回巴、血量，减轻心脏前负荷。2．氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95％～98％。消泡给氧！方法：(1)鼻导管吸氧；(2)开放面罩吸氧；(3)无创通气：无创通气治疗能更有效的改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率；(4)气管插管机械通气治

7、疗。3．镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡3-5mg/次，视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、休克、严重呼吸道疾病（慢阻肺）患者禁忌使用。(二)静脉注射血管扩张剂的应用1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者如：高血压性AHF以及急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射(0.3µg·kg-1·min-1)逐渐滴定上调剂量，可达5µg·kg-1·min-1甚或更高。应用时作好避光保存(用棕色或黑

8、色管)，以免化学分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。使用最好不超过七天。新鲜配置（小于8小时）