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时间:2018-10-06
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1、心血管疾病防治与共识一、心血管21世纪健康兴国运实行三大战役:控烟、高血压指南贯彻落实、成人胆固醇防治计划心血管领跑健康中国:高危人群干预加全人群健康促进(2级预防→1级预防→初级预防肥胖、糖尿病)健康理想→理想健康:建立一个健康的红色井冈山根据地,实施4+4策略,推行“知信行”4+4策略4个理想健康行为:不吸烟或者戒烟1年以上、坚持有氧运动、保持健康饮食、体重指数小于25kg/㎡4个理想健康因素:不吸烟或者戒烟1年以上、不治疗血压<120-80mmhg、不治疗TC<5.2mmol/L、不治疗FBS<6mmol/L4个理想健康状态:体重、血压、血脂、血糖同时降低肿瘤、糖尿病、慢
2、性肾病、慢阻肺知信行知:知道、提高知晓率信:信息、相信行:改变行为、采取行动健康从“心”做起一带五:通过预防心脏疾病可以降低癌症、糖尿病、肾病、慢阻肺、眼底病变成长成才→健康成长二、心力衰竭急性心衰是各种原因引起的心肌收缩力降低、心脏负荷加重、大小循环淤血的综合症。主要病因是急性冠脉综合症、AMI。急性心衰的分类:SP>160mmHg,多突然发病,肺淤血严重,但心排量正常。90-160mmHg缓慢起病,肺淤血不严重,心排量正常或者降低。<90mmHg,心排量明显降低,合并休克常突发起病。治疗方案:血压与容量管理,容量管理(利尿加扩管剂),增加心输出量(强心加主动脉反搏),正性肌
3、力药物和PCI应用慢性心衰两个重要的发病机制:交感神经系统、RAAS共同导致心肌重构、心肌损伤、心功能恶化。心衰的四个阶段与防治:阶段A(为前心衰阶段):主要包括心衰的高发人群,但无心脏结构的改变或功能异常,也无心衰的症状或者体征。此阶段主要是危险因素的防治,如高血压、糖尿病、肥胖等,ACEI、ARB可运用。阶段B(前临床心衰阶段):无心衰症状或体征,但有心脏结构的改变,如心室肥厚、瓣膜病变、心肌梗塞,相当于心功能Ⅰ级。治疗:(1)包括阶段A的措施;(2)ACEI、β阻滞剂;(3)MI伴LVEF低,不耐受ACEI时,可应用ARB;(4)冠心病血运重建。(5)瓣膜损害阶段C(为临
4、床心衰阶段):结构改变加心衰症状或体征,相当于心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。防治包括阶段A、B的措施,并应用利尿剂、ACEI、β阻滞剂。为改善症状可加用地高辛、醛固酮拮抗剂、ARB可选择应用。CRT、ICD。阶段D(难治性终末期心衰阶段):优化治疗不能够消除心脏结构及症状体征。治疗措施包括A、B、C各阶段,还包括以下心脏移植、CRT、超滤,注意处理并发症。心衰患者的评估临床评估心脏病性质及程度判断:病史和体检、彩超(心肌、心包、瓣膜、室壁厚度、LVEF、LVEV、LVED)、核素、胸片、心电图、冠脉造影心功能不全程度判断:NYHA分级、6分钟步行实验<150m为重度,150-450m为中
5、重度,大于450m为轻度液体潴留及严重程度判断其他评价:脑利钠肽测定:BNP有助于心衰诊断和预后判断。BNP小于100ng/L不支持心衰诊断,大于400ng/L支持心衰诊断,介于两者之间还要考虑其他病。NT-proBNP半衰期比BNP稳定、长。小于300ng/L可排除心衰,900ng/L可以考虑诊断心衰治疗评估:治疗效果的评估:NYHA分级、6分钟步行试验。疾病进展的评估:NYHA分级加重,需要增加药物或者增加新药,因心衰或其他原因需要住院,死亡。预后评定:LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、
6、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量超负荷是公认的关键性预后参数。心衰药物治疗心衰药物治疗利尿剂:合理使用是心衰治疗的关键因素,是基础;利尿剂一般与ACEI和β阻滞剂合用,对利尿剂抵抗者静脉给速尿以及应用小剂量多巴胺,注意利尿剂不良反应,尤其是肾功能损害。ACEI:全部慢性心衰均可应用ACEI,包括阶段B,阶段A人群也可应用,除非有禁忌症或者不能耐受。ACEI慎用双侧肾动脉狭窄、Cr大于3mg/dl、高钾大于5.5mmol/L、SP小于90mmHg。β受体阻滞剂:所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者(LV
7、EF<40%),均必须应用β受体阻滞剂,且需终身使用,除非有禁忌症或者不能耐受。Ⅳ级心功能需病情稳定后用药(四天静脉未用药、无液体潴留、体重恒定),利尿剂和ACEI基础上应用。小剂量开始用药,使清晨静息心率在55-60次/min。支气管哮喘、心动过缓、ⅡºAVB禁用。会发生低血压、液体潴留。ARB:ARB可用于A阶段患者,以预防心衰的发生;亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者,替代ACEI作为一线治疗,以降低死亡率和合并症发生率;对于常规治疗(ACEI)后心衰症状存在且LVEF低下者
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