妊娠合并急性阑尾炎课件_1

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1、妊娠合并急性阑尾炎东莞市大岭山医院妇产科1概述急性阑尾炎是妊娠期最常见的外科疾病。妊娠期急性阑尾炎的发病率与非孕期相同，国内资料为0.05-0.1%妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多，分娩期及产褥期少见。妊娠期阑尾炎临床表现不典型，增加诊断难度，使孕妇和胎儿的并发症和死亡率大大提高。因此，早期诊断和及时处理对预后有重要影响。2妊娠期阑尾位置的改变阑尾的位置在妊娠初期与非妊娠期相似，其根部在右髂前上棘至脐线连线中外1/3处，随妊娠子宫的不断增大，阑尾会逐渐向后上、向外、向后移位。在妊娠3个月末阑尾位于髂嵴下2横指，妊娠5个月末在髂嵴水平，妊娠8个月末在髂嵴上2

2、横指，妊娠足月可达胆囊区。产后10-12日回复到非妊娠位置。3特点诊断比较困难。妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾坏死，穿孔。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥漫性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，引起流产，早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿4临床表现阑尾妊娠早期急性阑尾炎，出现发热、恶心、呕吐、下腹痛，检查右下腹部有压痛、反跳痛和肌紧张等表现，白细胞总数增高，其症状和体征与非妊娠时急性阑尾炎相似。妊娠中，晚期急性阑尾炎，因增大的子宫引起阑尾移位，检查时压痛点升高，压痛最剧

3、的部位甚至可达右肋下肝区。由于妊娠子宫撑起腹壁腹膜，阑尾又处于腹腔深处，被增大的妊娠子宫掩盖，使局限性腹膜炎体征不典型。1、转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎，腹痛开始时多在中上腹或肚脐周围，病人不能准确地辨明疼痛的确切部位。经数小时或十几个小时后，腹痛转移到右下腹部，疼痛呈持续性。大约有70～80％的病人有上述腹痛史。2、胃肠道症状：得了急性阑尾炎，一般都伴有恶心、呕吐、食欲减退、拉肚子或便秘等症状。3、有显著的压痛点：阑尾炎发作后，一般在右下腹部有一个明显的压痛点，它也是阑尾炎的最重要特征。4、全身症状：一旦起病，多伴有头晕、头痛、无力等症状。如果病情严重还会出现发烧，心

4、慌等症状。5鉴别诊断1、妊娠早期，患急性阑尾炎，若临床表现典型，诊断常无困难，但需与右侧卵巢囊肿蒂扭转及右侧输卵管妊娠破裂相鉴别。2、妊娠中期，患急性阑尾炎较多见，妊娠子宫使阑尾明显移位，应与右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石，急性胆囊炎相鉴别。3、妊娠晚期，妊娠子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，腹痛在上腹部，需与重型胎盘早剥和子宫肌瘤红色变鉴别。4、分娩期，急性阑尾炎应与子宫破裂相鉴别，通过详细询问病史、认真查体和妇科检查，多能作出正确诊断。5、产褥期，阑尾炎需与产褥感染相鉴别。另外，还需要与急性淋菌性盆腔炎，盆腔积脓等相鉴别。7治疗治疗原则　发生在妊娠

5、各期的急性阑尾炎一旦确诊,应立即手术治疗,延误手术时间则有发生阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎可能,导致手术难度加大、手术时间延长,相应的流产及早产发生率高,即使再手术,母婴后果严重甚至死亡。据报道延误手术时间超过24小时,阑尾穿孔率高66%,穿孔后的围生儿死亡率达19·4%;而发病后24小时内手术者穿孔率为0%,无穿孔者围生儿死亡率仅0·8%。鉴于妊娠期诊断的困难性,对高度怀疑为急性阑尾炎者亦应放宽剖腹探查指征,避免病情恶化,即允许有一定比例的阴性开腹率,但在开腹探查阑尾正常时,应仔细寻找其他引起急腹症的产科及非产科病因。而对于极少数症状轻、体征不明显、体温正常者,炎症已局限,B超

6、检查无脓腔,可考虑严密监护下抗感染保守治疗,一旦病情有加重趋势即行剖腹探查。8妊娠各期处理妊娠早期:不论症状轻重,多采用手术切除阑尾,因为此期切除阑尾导致流产的可能性较小,而保守治疗易引起阑尾穿孔和复发。妊娠中期:妊娠16~28周是手术最好时机,此时胎盘已经形成,子宫敏感性降低,流产率较低。妊娠晚期:处理上较困惑,特别是孕32周以后,因临床症状极不典型,诊断困难,穿孔率较妊娠早、中期高1倍以上,手术并发症明显增多,因此对高度怀疑者也应及时剖腹探查,同时注意有无胎儿窘迫及是否有临产征兆。若遇到腹部原发病处理与胎儿处理的先后安排上发生冲突,外科医生应与产科医生共同研究决策,以确

7、保孕妇及胎儿安全。对于胎儿孕龄已达35周以上或已足月,临床检查胎儿基本成熟者,阑尾切除同时可行剖宫产术,以避免阑尾切除术后短时间内再次手术的可能性,更可降低各种并发症对胎儿的威胁。当然妊娠各期手术后产科医师都要视情况作好围手术期保胎治疗。9手术操作妊娠早期急性阑尾炎可采用经典的麦氏切口;妊娠中期切口应选择压痛明显部位;晚期宜选择右侧经腹直肌外缘切口。手术体位是将右侧臀部提高30°~45°,使患者向左侧倾斜,让增大的子宫左移,有利于暴露手术视野。毫无疑问,术中操作应轻柔,牵拉子宫时用湿纱布垫巾保护子宫壁,用弹力拉钩轻