天安人寿保险公司服务手册

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1、天安人寿保险公司服务手册第一部分保险利益与责任就诊指定医院：（指定定点医院不含分院）凡需办理赔付手续的参保教职工必须在我司指定医疗机构就诊（急诊除外）,详见指定医院名录。1)门诊：医保范围内我司指定的公立医院。2)住院：医保范围我司指定的（区级）二级以上公立医院（含二级医院，不含联合病房、家庭病房）。保障责任1、门急诊、住院实行独立保险金额赔付制，保险总金额为4000元/保单年度，门诊(含大病)保险金额不超过1400元/保单年度。住院保险金额不超过2600元/保单年度。2、在保险期内，凡参保教职工因疾病或

2、意外所发生的门、急诊医疗费用，符合医保及相关文件规定自负600元以上（含医保个人账户金额）的部分，保险公司按70%的比例赔付。3、在保险期内，凡参保教职工因疾病或意外所发生的住院医疗费用，符合上海市社会医疗保障有关规定的自负部分（含医保个人账户金额）的部分，保险公司按70%的比例赔付。第二部分理赔须知第二部分理赔需知凡申请理赔给付的科教职工应提供下列材料：1)身份证复印件2)门、急诊医疗必须提供完整的医疗费用收据原件.3)病历复印件、（需复印在A4纸上）4)电脑打印的药品明细清单。5)申请住院理赔必须提供

3、身份证复印件、医疗费用收据原件、住院小结复印件、住院费用明细清单复印件、其他保险公司已赔付清单、地方减负清单（注：所提供的复印件需清晰）。6)申请理赔必须同时附上银行存折复印件。7)如遇到疑难问题，保险公司有权要求被保险人提供其他补充材料（包括病历原件）,以备查看；8)急诊在本地未持医保卡就诊后，可持医疗费用收据经上海市医疗保障管理部门认可并出具医保报销清单（加盖医保公章）后，带齐相关病史复印件及明细清单至保险公司可予以办理相关赔付手续。9)需退回医疗费用收据原件者，请提供医疗费用收据复印件，并在申请单上

4、注明，另需提供贴有4.2元邮票的信封一个，并写明收件人地址及邮编。否则，我司一律不予退回相关材料。第三部分注意事项1、凡需保险公司办理赔付手续的参保科教职工，必须持上海市社会保障卡到我司指定医院就诊；2、若参保科教职工对保险公司的赔付有疑问的，可与保险公司联系，以便及时解决。3、凡参加市总工会补充住院保障的，请先经总工会赔付后，持总工会退还的医疗收据原件，出院小结复印件，住院费用明细清单复印件，予以赔付。4、多方投保：根据保险赔付损失补偿原则，赔款不能超过其实际赔付所受的损失。多方投保只能赔付不足部分，对

5、在其他已赔付的医疗费用不再重复给付。5、被保险人对本公司请求给付保险金的权利，自保障开始之日起十五个月内不行使而失效。第四部分注意事项（免除责任）一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任：1、西药、中成药，急诊（见释义1）限3天用量，一般疾病门诊限5天用药量，门诊慢性病（见释义2）限14天用量（中药汤剂除外）。上次门诊有两天以上余量的，本次门诊不可重复续用同类药品。2、门诊及门诊慢性病、中药汤剂限7天用量，恶性肿瘤患者中药汤剂限14天用量；3、高血压、糖尿病和心脏病门诊限一

6、个月内西药及中成药用量，辅助用药限十天用量；4、一次门急诊补液治疗限3天用量；5、一次门诊理疗项目限两项，每项限5次。高压氧仓一个保单年度仅限5次量。6、保单年度结束，所有药品余量不得超过三天。二、因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，保险公司不承担给付保险金责任1、挂号费、诊疗费、院外会诊费、病历卡工本费、出诊费、各类检查、治疗的特需费、加急费、特需门诊、家庭病床、就诊交通费、救护车费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、特殊护理费、观察费、伙食费、误工费、停尸费、病历费、中药滋补膏方

7、、医保分类药品中属于分类自负的费用；2、不符合《上海市职工基本医疗保险文件选编》及相关文件规定的自费项目和药品，及非药准字的相关药品；3、各种体检（含婚前检查、考证体检）、要求检查、疾病普查等项目，预防针（含狂犬疫苗和流感疫苗、肝炎疫苗等所有疫苗）。各种科研项目：如各种过敏试验、染色体检查、临床基因扩增（PCR）检查、各种DNA测定，HPV、TCT检查；就诊当日所开具的化验项目三日内有效；4、教职工在非保险公司指定的上海市医保指定医院就诊的，急诊除外；注：保险公司指定的医院请参见附件；5、与此次诊断疾病不

8、符、无诊断依据，无就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，诊断及治疗意见和医师签名等；（见释义3）6、代配药、外配药、备药（含外出备药）、病历涂改当时无加盖更正章、增补病历、抄（转）方、病史同前或同上配药、跨科配药或检查，卡方不符（见释义4）的；7、不符合住院理赔标准的相关住院费用（见释义5）、超常规检查（见释义6）；8、非发票原件、非医保发票、半联发票、发票打印不清、发票无就诊日期、手写发票、索赔时未同时提供电脑打印