抗感染专业临床药师案例进修进修考核

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1、案例考核病史摘要:患者,男性,54岁。主诉:发热20余天,左侧胸痛18天,咳黄脓痰2天现病史:患者近20天前无明显诱因出现发热,体温最高达40.0℃,18天前出现左侧胸痛,深吸气时明显加重,无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、晕厥、黑曚、寒战等症状,近2天出现咳嗽,咳黄脓痰,伴有血丝,无血块及果冻样痰,于当地医院就诊,给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗(具体用药不详),左侧胸痛较前减轻,但体温无下降,3天前就诊于解放军***医院,入院后相关检查示血象升高,血沉加快,胸部CT示左下肺心膈角区片状混杂密度灶,左肺舌叶炎症,肺大泡,双肺胸膜增厚,未行特殊治疗,建议转

2、院。现为求进一步诊治来我院,门诊以“发热待查”收入我科。起病以来,患者精神、食欲、睡眠欠佳,大小便如常,体力无明显变化,体重减轻3kg。既往史:1.慢性支气管炎30余年,未行正规治疗。2.右下肢静脉曲张2年,未行诊治。3.发现“高血压”半年,血压最高达200/120mmHg,现间断服用口服硝苯地平缓释片(倪福达10mg,bid),血压波动在110-120/70-80mmHg。4.发现“乙肝大三阳”3天,未行诊治。5.先天性腹股沟疝,多年前已行手术。6.否认输血史,否认冠心病、糖尿病等系统性疾病史,否认结核、血吸虫等传染病史,否认外伤史。个人史:出生生

3、长于原籍襄阳,无异地久居史,无疫区疫水接触史。吸烟平均20支/日,时间30年,戒烟半年;无饮酒史。家族史:父母中风,已故;配偶健康;其他无。过敏史:否认食物、药物过敏史。体格检查:T36.5℃,P80次/分,R20次/分,Bp124/67mmHg。患者神志清晰,精神差,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈。双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮9肿。四肢脊柱未

4、见明显畸形,肌力肌张力可。右手无名指近端指间关节肿胀,有轻压痛,余关节无明显红肿及压痛。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:2013-8-4解放军***医院1、血常规:WBC17.1×109/L↑,N75.2%↑,HB102g/L↓,PLT299×109/L。2、血沉:60mm/h↑。3、胸部CT:1.左下肺心膈角区片状混杂密度灶,多考虑食管裂孔疝或胸腔胃,不除外其它,建议复查;2.左肺舌叶炎症;3.肺大泡;4.双侧胸膜增厚。入院当天检查结果:1、血常规WBC18.19*109/L↑,N(%)87.2%↑,N(#)15.84*109/L↑,HB9

5、6g/L↓。2、肝功能ALT20U/L,AST15U/L,白蛋白29.5g/L↓,球蛋白39.8g/L↑,前白蛋白105mg/L↓,乳酸脱氢酶116U/L↓,胆碱酯酶4177U/L↓。3、肾功能尿素6.42mmol/L,肌酐110umol/L↑,eGFR60.5ml/min↓。4、电解质钾5.16mmol/L↑,余正常。5、血脂总胆固醇2.84mmol/L↓,高密度脂蛋白0.68↓,余正常。6、出凝血凝血酶原时间15.5s↑,凝血酶原活动度71.0↓,纤维蛋白原8.51g/L↑,活化部分凝血活酶时间57.6秒↑,D-D二聚体1.03ug/mL↑。7、

6、血糖6.71mmol/L↑。8、CRP206.3mg/L↑;血沉81mm/H↑;降钙素原3.87ng/mL↑,氨基端脑钠肽前体(NT-proBNP)678pg/mL↑。9、尿常规、大便常规、心肌钙蛋白、肿瘤标志物正常。入院诊断:发热待查主要治疗药物:药品日期8.88.98.158.168.198.208.23比阿培南(天册)0.3g静滴q8h去甲万古霉素(万讯)800mg静滴q12h奥硝唑氯化钠注射液(妥苏)1000mg静滴qd头孢哌酮钠他唑巴坦钠(凯斯)4g静滴bid9左氧氟沙星氯化钠注射液(左克)0.6静滴qd盐酸氨溴索针(沐舒坦)150mg静滴

7、qd桉柠蒎肠溶软胶囊(切诺)0.3g口服tid复方甘草合剂(自制)10mL口服tid硝苯地平缓释片(倪福达)10mg口服bid体温曲线:病程记录:日期(day2)(2013.08.08)一般情况:患者昨晚仍有发热,体温最高38.6℃,不伴有寒战及畏寒,仍有咳嗽咳痰,咳大量黄脓痰,伴有恶臭,左侧胸痛,吸气时明显,无胸闷、恶心、呕吐,无头晕、头痛症状。T37.7℃,P73次/分,R20次/分,Bp124/67mmHg。辅助检查:1、昨入院查SPO294%↓(未吸氧),Bs7.9mmol/L↑。2、床边心电图示:1.窦性心率;2.左心室肥大。治疗过程:1.

8、鼻导管给氧,2-3L/min,使用心电监护仪。2.连续送痰涂片及培养。3.拟行纤支镜及肺功能检查。4.长期医

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