非酒精性脂肪肝诊治指南

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1、非酒精性脂肪肝诊疗指南市东医院消化科胡良凯中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组2010年修订脂肪肝发展史2007年2006年Day报道15％一50％的NASH发生不同程度肝纤维化和肝硬化1998年美国胃肠病学1986年中华医学会肝分会病1980年亚太地区诊治指南1842年Bowman首先提出“脂肪肝”的概念Ludwig提出非酒精性脂肪性肝炎Schaffner提出非酒精性脂肪性肝病2002年定义ModelofSaleFormation80%-90%NAFLNASHCirrhosisHCC10%-20%2%-3%流行病学Diagram1发达国家普通成人NAFLD患病率达

2、20％-33％2肥胖者的NAFL、NAsH和肝硬化发生率更高，分别为60％一90％、20％一25％和2％一832型DM和高脂血症患者NAFL的患病率分别为28％～55％和27％一92％。NAFDL危险因素Case071年龄、性别其他肥胖MS及其组分饮食与运动危险因素EstelmoLews自然转归NAFLSTEP1STEP2STEP3STEP4NSHCIRRSISHCC自然转归-1NAFLD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查NAFL进展很慢，随访10～20年肝硬化发生率低(0．6％～3．0％)，而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15％～25％年龄>50岁、

3、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（ALT)增高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH进展性肝纤维化的危险因素。自然转归-2年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、丙氨酸氨基转移酶（ALT)增高、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH进展性肝纤维化的危险因素。自然转归-3在NAFLD漫长的病程中，NASH为NAFL发生肝硬化的必经阶段。对于IR个体，NAFL是发生NASH和肝硬化的前提条件脂肪变的肝脏对毒物质、缺血／缺氧耐受性下降，NAFL

4、作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能诊断策略-临床诊断标准明确NAFLD的临床诊断需符合以下3项条件：(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g／周(女性<70g／周)；(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；(3)肝活检组织学改变符合脂肪性旰病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂

5、肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。病理学诊断NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变，伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。与成人不同，儿童NASH汇管区病变(炎症和纤维化)通常较小叶内严重。推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南，常规进行NAFLD活动度积分(NAFLDactivityscore，NAS)和肝纤维化分期。NAS积分(0～8分)：(1)肝细胞脂肪变：0分(<5％)；1分(5％～33％)；2分(34％～66％)；3分(>66％)(2)小

6、叶内炎症(20倍镜计数坏死灶)：0分，无；1分(<2个)；2分(2～4个)；3分(>4个)(3)肝细胞气球样变：o分，无；1分，少见；2分，多见。NAS为半定量评分系统而非诊断程序，NAS<3分可排除NASH，NAS>4分则可诊断NASH，介于两者之间者为NASH可能。规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变>33％者为NAFL，脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。肝纤维化分期(0～4期)：0：无纤维化；1a：肝腺泡3区轻度窦周纤维化；1b：肝腺泡3区中度窦周纤维化；1c：仅有门静脉周围纤维化；2：腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化；3：桥接纤维化；4：高度

7、可疑或确诊肝硬化，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化影像学诊断规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝／脾CT值之比<1．0。代谢综合征的诊断符合以下5项条件中的3项者诊断为代谢综合征：(1)肥胖症：腰围>90cm(男性)，>80cm(女性)，和(或)BMI>25kg／m2。(2)甘油三酯(TG)增高：血清TG≥1．7mmol／L，或已诊断为