肺结核的治疗教学课件幻灯

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1、第五章肺结核1一、定义是结核分支杆菌入侵机体后，在一定条件下引起发病的慢性肺部传染病。2二、病原菌（一）分类：人型、牛型、鼠型和非洲型（二）形态：细长、略弯，不能运动，无荚膜和芽胞，不易被染色。（三）培养：罗金培养基（含鸡蛋、天门冬氨酸、甘油、铁、镁）2～4W（四）成分：类脂质、蛋白质、糖类3（五）耐药性1、产生机理：先天性耐药（选择学说）修正酶系统后天性耐药基因突变改变代谢途径2、耐药性分型：耐链霉素型耐青霉素型（六）L变异：细菌在不适宜条件下产生适应性改变，并在形态、毒力、抗原性及药物敏感性方面发生变化，形成L型菌。4三、流行病学

2、占世界人口1/3人感染结核菌，亚洲占2/3，95%在发展中国家。（一）流行环节：1、传染原：传染性结核病人开放型肺结核病人2、传播途径：呼吸道传播为主消化道途径皮肤接触传播3、易感人群：遗传因素社会因素年龄因素5（二）主要流行病学指标TB患病率=X线检出活动性TB人数／受检人数TB涂阳患病率=痰涂（+）人数／受检人数TB死亡率=本区TB死亡人数／本区TB总人数TB年感染率=结素试验（+）人数／本区总人数6四、发病机制（一）细胞介导的免疫反应（CMI）细菌首次入血再被吞噬细胞吞噬次巨噬细胞内繁殖入巨噬细胞死亡细菌放出血呈递给CD4+（辅

3、助性TLC）致敏淋巴细胞巨噬、淋巴细胞趋化因子干扰素产生淋巴因子白细胞介素肿瘤坏死因子7（二）迟发性变态反应（DTH）直接作用：TNF、蛋白水解酶间接作用：局部血管栓塞DTH空洞形成干酪性坏死8（三）Koch现象（CMI与DTH的关系）既无CMI，又无DTH未感染豚鼠结核菌注入10-14d死亡Koch现象少量感染结核菌3-6周后的豚鼠无死亡先有DTH，后有CMI9五、病理（一）基本病变渗出型病变：菌量多，DTH强增生型病变：结核结节，CMI为主干酪样坏死：DTH为主，灶内大量结核菌10（二）病理演变消散、吸收好转、临愈纤维化、钙化或骨

4、化空洞变小或闭合干酪样坏死和液化恶化、进展局部蔓延扩散支气管播散淋巴管播散血行播散11六、临床表现（一）发病过程和临床类型1、原发型（Ⅰ）：初次感染即发病的TB原发病灶原发综合征引流淋巴管炎肺门淋巴结炎90%自愈，无并发症的儿童发育不受影响122、血行播散型（Ⅱ）：多继发于Ⅰ型免疫抑制诱因麻疹、糖尿病等疾病分娩全身播散粟粒性肺结核入侵静脉入侵动脉133、继发性：大多数为内源性感染渗出性、浸润型TB增生型TB依据病理纤维干酪型TB和干酪型TBX线分类空洞型TB结核球慢性纤维空洞型TB1998年8月全国结核病分类法研讨会制定的新分类：Ⅰ原

5、发型、Ⅱ血行播散型、Ⅲ继发型、Ⅳ结核性胸膜炎、Ⅴ肺外结核14（二）症状和体征1、全身：发热、倦怠、乏力、盗汗2、呼吸系统：咳嗽、咯血、咯痰、胸痛等3、体征：不典型4、特殊表现：变态反应的表现（类似风湿热）无反应性结核（即结核性败血症）非寻常性结核（类白血病反应、肝功能损害、电解质异常等）15七、诊断（一）诊断步骤：1、病史和临床表现咳嗽、咯痰，普通抗炎3-4W无效痰中带血或咯血长期低热局部湿罗音和哮鸣音有结核好发因素变态反应性表现渗出性胸膜炎、淋巴结肿大诊断线索162、痰菌检查①痰涂片分级标准：每300高倍视野未检出（-）每300高倍

6、视野检出1-2条报菌数每100高倍视野检出3-9条为（+）每10高倍视野检出3-9条为（++）每1高倍视野检出1-9条为（+++）每1高倍视野检出>10条为（++++）②培养:4～6W见菌落，药敏3～4m出结果。③PCR:数小时使一个DNA扩增107～109倍。173、结核菌素检查方法：0.1ml结素稀释液左前臂内侧皮下注射，72h后测量硬结直径。结果判定：≦4mm（-）5-9mm（+）10-19mm（++）≧20或伴水疱（+++）城市居民感染率﹥80%，﹤3岁儿童阳性视为活动性。184、X线检查：主要了解病变部位、范围、性质及演变过

7、程。5、纤维支气管镜检查6、免疫学及基因诊断Elisa检测血清抗结核抗体IgGPCR扩增技术仅做参考19（二）活动性的判断主要依据X线痰菌检查20八、治疗（一）常用抗结核药物一线杀菌：INH、RFP、SM、PZA二线抑菌：EMB、PAS、KM（二）化疗理论基础和基本原则1、现代化疗目标①杀菌以控制疾病②防止耐药性以保持疗效③灭菌以杜绝或防止复发2、用药原则：早期、联合、规则、足量、全程、督导21（三）初治1、要求:未经化疗的新病人不规则化疗未满3个月2、治疗方案长程或标准治疗INH、SM、PAS（或EMB）每日服药1.5年，其中SM应

8、用3个月短程方案INH+PRF+PZA每日用药6个月，其中PZA应用2个月全程间歇督导治疗方案2H3R3Z3S3/4H3R3或2H3R3Z3E3/4H3R322（四）复治1、要求初治失败不规则化疗>3月2、目标细菌转阴和