普查试点表式

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1、普查试点表式第三次全国农业普查农户普查试点表表号：Ⅷ711表户公民应依法履行如实申报调查项目的义务，调查的原始资料不向任何单位和个人提供。制表机关：国家统计局国务院农业普查办公室文号：国统字[2015]104号有效期至：２０１６年４月普查区代码：□□□□□□-□□□-□□□普查区名称：普查小区代码：□□普查小区名称：户代码：□□□一、基本情况H001户主姓名：__________H002户主的户籍是否在本乡镇？1.是2.否□H003您家有几个户籍人口？________人H004居住在您家6个月及以上多少人？(含非本户籍，与本户经济、生活连为一体的人)_____人H005其中

2、:女性________人H006户籍在本户外出6个月及以上多少人？_______人H007您家留守老人有几人？_______人（指子女全部外出6个月及以上，60岁及以上人口）H008您家留守儿童有几人？_______人（指父母全部外出6个月及以上，16岁及以下人口）H009您家留守妇女有几人？_______人（指丈夫外出6个月及以上，59岁及以下的已婚妇女）二、住房及生活情况H010您家现居住的住房是什么结构？□1.钢筋混凝土2.砖混3.砖（石）木4.竹草土坯5.其他H011您家有几处住房？_______处H012其中：商品房有几处？_______处H013您家饮用水的主要

3、水源是什么？□1.经过净化处理的自来水2.受保护的井水和泉水3.不受保护的井水和泉水4.江河湖泊水5.收集雨水6.桶装水7.其他水源H014您家获取饮用水的主要困难是什么？□1.单次取水往返时间超过半小时2.间断供水3.当年连续缺水时间超过15天4.无上述困难H015您家主要炊事用能源是什么？（选主要能源，最多选2项，在选择处划“√”）1.柴草□2.煤□3.煤气、天然气、液化石油气□4.沼气□5.电□6.太阳能□7.其他□H016您家的厕所类型是？□1.水冲式卫生厕所（冲入下水道、化粪池和厕坑）2.水冲式非卫生厕所（冲入其他地方）3.卫生旱厕4.普通旱厕5.无厕所H017您

4、家拥有小汽车几辆？______辆H018您家拥有摩托车（含电动）几辆？______辆-26-H019您家拥有沐浴热水器几台？______台H020您家拥有空调几部？______部H021您家拥有电冰箱（柜）几台？______台H022您家拥有电脑几台？______台H023如有电脑，是否上互联网？1.是2.否□H024您家拥有彩色电视机几台？______台H025如有电视机，通过什么方式接收电视节目？（可多选，在选择处划“√”）1.有线电视□2.卫星□3.其他□H026您家有手机几部？________部H027如果有手机，有几部上互联网？________部H028您家是否为

5、扶贫部门确定的建档立卡扶贫户？□1.是2.否如果选择是，请继续回答；如果回答否，请跳至项目三。H029如果您家是建档立卡扶贫户，是下列哪些类型？（可多选，在选择处划“√”）1.扶贫户□2.低保户□3.五保户□H030请问主要致贫原因是什么？（选主要原因，最多选2项，在选择处划“√”）1.因病□2.因残□3.因学□4.因灾□5.缺土地□6.缺水□7.缺技术□8.缺劳力□9.缺资金□10.交通条件落后□11.自身发展动力不足□12.其他□三、耕地情况H031您家承包（确权）的耕地面积_______亩H032您家自留地、开荒地_______亩H033通过转包、转让、租入等方式流入

6、的面积_______亩H034通过包出、转出、租出等方式流出面积_______亩H035年末实际经营的耕地面积_______亩H036您家2016年是否从事农、林、牧、渔业及农林牧渔服务业？1.是2.否□如果回答为“是”，请继续，如果回答为“否”，跳至被访者签字处。四、您家2016年从事农、林、牧、渔业及农林牧渔服务业15天及以上住户成员情况（序号1填写本户农业经营的决策者，其他住户成员依次填写。）H037人员序号H038性别1.男2.女H039年龄（周岁）H040受教育程度1.未上学2.小学3.初中4.高中或中专5.大专及以上从事的农业行业类别1.种植业2.林业3.畜牧业

7、4.渔业5.农林牧渔服务业H043是否受过专业技术培训？1.是2.否H044是否在本户以外从事农业15天及以上？1.是2.否H045是否从事以下非农经营活动？1.搞加工2.开饭馆3.跑运输4.农家乐5.搞建筑6.送快递7.搞商贸8.其他9.没有H041主要H042次要1□□□□□□□2□□□□□□□3□□□□□□□4□□□□□□□5□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□-26-□□□□□□□H046农忙时节，您家请帮工多少人？______人H047农忙时节，您家外出务工人员回来务农多少人？______人五、您家