中心静脉置管术及cvp测定ppt课件

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1、中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定一、中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。（一）适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需快速补液定期监测中心静脉压者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。（一）适应症体外循环下各种心脏手术。估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。经静脉放置心脏起搏器者。（二）禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同

2、之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。（五）常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉1）锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约

3、3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。图2：锁骨下静脉的解剖部位锁骨下路优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。锁骨下路缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易

4、压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨下路体位平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’sposition）床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下路穿刺点选择如选右锁

5、骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。图3：右锁骨下穿刺途径2）颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上

6、腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。图5：颈内静脉的解剖部位颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。中路体位：同前路穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺

7、成功率高。图6：右颈内静脉穿刺中路途径颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。置管深度：右侧13~15cm。3）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股动脉，其内侧为股静脉。3）股静脉体位：取平卧位。穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。3）股静脉缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受

8、腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长