申请人提交材料目录

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1、申请人提交材料目录序号文件名称有关说明1药品零售企业筹建申请表2企业名称预先核准通知书复印件3拟办企业法定代表人简历表4拟办企业负责人简历表5拟办企业质量负责人简历表6拟办企业质量管理机构负责人简历表7拟办企业处方审核人员简历表8拟办企业从业人员一览表9身份证复印件10学历证明复印件11从业资格证明复印件注：本表不够，可复印续填。受理编号：药品零售企业筹建申请表申请人须知：1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》（2006年修订），明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、

2、申请人应对其所提交文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料统一使用A4纸。5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。6、本申请表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可到阳江市食品药品监督管理局网站（http://yj.gdda.gov.cn）下载申请人保证声明：本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容

3、及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益；如查有不实之处，本人愿承担由此导致的一切法律后果。申请人签名（盖章）：李XX日期：2007年11月1日拟办企业名称：阳江市江城区XX药店联系人：　李XX　　　　联系电话：XXXXXXX联系地址：阳江市东风三路XX号办公电话：XXXXXXX邮政编码：529500填表时间:2007年11月1日阳江市食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况申请人李XX拟办企业名称阳江市江城区XX药店拟注册地址阳江市东风三路XX号拟仓库地址阳江市东风三路XX号（如无仓库则填写******）拟经营方式零售√零售连锁□拟经营类别处方药√非处方药√甲

4、类非处方药√乙类非处方药√拟经营范围中药材√、中药饮片√、中成药√、化学药制剂√、抗生素制剂√、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□拟法定代表人李XX学历中专从业资格药师拟企业负责人李XX学历中专从业资格药师拟质量负责人赵XX学历大专从业资格药师拟质量管理机构负责人钱XX学历中专从业资格中药师拟药品验收员张XX学历高中从业资格中西药营业员拟药品养护员吴XX学历高中从业资格中西药营业员拟处方审核人赵XX学历大专从业资格药师拟处方审核人钱XX学历中专从业资格中药师营业场所仓库情况营业场所总面积（㎡）仓库总面积（㎡）营业、仓储场所周边环境卫生情况6020清洁卫生人员情

5、况从业人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它54003000拟配置设备及数量1、空调机1台；2、电脑1台（带药品管理软件、药品销售小票打印设备）；3、玻璃门1扇；4、冰箱1个；5、药架10米；6、中药柜5米；7、铡刀1把；8、研钵1个；9、药匙3把；10、药盅1个;11、温湿度计2支。拟法定代表人(企业负责人)签字:李XX2007年11月1日药品零售企业筹建审核意见经办人审核意见签名：年月日科室审核意见签名：年月日局领导审批意见签名：年月日拟办企业法定代表人简历表姓名李XX性别男籍贯广东阳江贴大近一期寸免彩冠照学历中专年龄32从业资

6、格药师身份证号码4417XXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXX住址阳江市江城区人民路XX号教育情况年月所读院校所学专业学历1980年9月阳江市第一中学高中1983年9月广州药科学院药学中专工作情况起止年月单位名称所任职务负责人1987年1月至2007年10月阳江市江城区群众药店质管员张X三自我声明本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名：李XX2007年11月1日拟办企业负责人简历表姓名李XX性别男籍贯广东阳江贴大近一期寸免彩冠照学历中专年龄32从业资格药师身份证号码44

7、17XXXXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXX住址阳江市江城区人民路XX号教育情况年月所读院校所学专业学历1980年9月阳江市第一中学高中1983年9月广州药科学院药学中专工作情况起止年月单位名称所任职务负责人1987年1月至2007年10月阳江市江城区群众药店质管员张X三自我声明本人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形，并保证以上填写的内容均为真实，如查有不实之处，愿负法律责任，承担由此造成的一切后果。本人签名：李XX2007年11月1日拟办企业质量负