应激性溃疡课件_3

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1、应激性溃疡若干问题探讨昆医附一院消化内科李晓燕应激性溃疡(SU)定义应激性溃疡(SU)的定义严重应激因素引起的消化道粘膜病变包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡应激性溃疡机制应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑肾上腺髓质肾上腺素↑去甲肾上腺素↑垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率↑血压↑扩瞳、出汗代谢耗氧↑糖原分解皮肤肾脏周围血管苍白肾素分泌↑血管收缩发冷血管紧张素血压↑ACTH肾上腺皮质盐皮质激素钾排泄钠再吸收糖皮质激素抑制免疫反应血糖↑蛋白质分解抑制炎症血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘脑应激反应SU的发

2、病机制胃粘膜防御机制削弱粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素、表皮生长因子胃粘膜损伤因素作用增强幽门螺杆菌胃酸胃蛋白酶胆汁……SU的发病机制——胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分泌增加幽门螺杆菌胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障应激性溃疡发病情况SU上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0应激性溃疡的发病情况ICU:-胃

3、粘膜糜烂等病变:75~100%-有临床意义的出血:1.5~15%死亡率:5倍(伴大出血vs不伴大出血)内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔外科临床常见应激因素脑外伤、烧伤、中风严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重心理应激神经外科疾病与应激性溃疡(SU)与应激性溃疡相关的神经外科疾病严重颅脑损伤颅内肿瘤脊髓损伤脑血管病SU在神经外科疾病中的发病率高血压脑出血36.0%林学壬1997高血压脑病26.9%王昌华等脑血管疾病30.2%张淑君等缺血性脑中风65.0%MachfoedMHetal1993严重颅脑损伤4

4、0％－80％StabileBEetal.1987SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS<9分的患者SUB发生率超过17％严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50％颅脑损伤与SU颅内肿瘤与SU多见于下列情况脑干肿瘤，尤其是延髓受累者鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者肿瘤累及基底节术后伴有严重颅内高压者脊髓损伤与SU脊髓损伤的SU发生率2~20％不等颈髓损伤易发SU多发生于损伤急性期前4周，4~10天为高峰脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s)平均pH术前2.1±0.7**术中3.3±0.4**术后0.8±0.2*P＜0.05，**P＜0.01，和术后p

5、H比较李兆申等，解放军医学，1999颅脑手术前后胃内pH的变化↑术后12244836*************01234567860时间(h)pH值（↑为手术中，与术前比P<0.05，P<0.01，n=10）长海医院，李兆申等，1999肝胆外科应激性溃疡的常见原因大手术创伤：肝癌、胆管癌、门静脉高压症肝功能衰竭：肝炎后肝硬化严重的梗阻性黄疸腹水、电解质紊乱肝胆疾病应激性溃疡的机制梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克发病率总发病率：5.56%（12/216）伴有梗阻

6、性黄疸病人的发病率：7.44%（9/121）严重肝功能不良（B级以上）的发病率：6.94%（5/72）常见并发症如胃排空延迟和大量胆胰漏，前者影响胃壁血流，后者易引起腹腔感染加重应激药物影响肝硬化者肝脏解毒功能下降，大量药物的使用可引起或加重胃粘膜的糜烂；移植术后的病人长期应用类固醇激素、其他免疫抑制剂和阿司匹林也是引起SU的因素肝胆外科引发SU的因素普通外科疾病与应激性溃疡肝脏切肝手术;较严重肝硬化的肝脏手术;肝脏移植术普外科中SU易发手术胰脾急性重症胰腺炎胰十二指肠切除术脾脏切除术门奇断流术普外科中SU易发手术胆道：胆囊癌或胆管癌根治术胃肠：结直肠癌根治术胃癌根治术其

7、他：术后严重感染，多器官功能衰竭，长期使用免疫抑制剂等普外科中SU易发手术发生率高腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关诊断相对困难腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似后果严重止血困难且难以借助外科手术处理，肠道积血易诱发肝性脑病普外科SU发生的特点各部位的SUSU临床特点病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率高发病时间集中无明显前驱症状主要临床表现：出血、休克应激性溃疡诊断与防治应激性溃疡的诊断有应激史原发病后2周内发生上消化道出血内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立SU的预防措施处理原发