护理不良事件解读

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1、护理不良事件管理质量评价标准解读易妍案例1：2009年2月16日13点，某医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。(简化流程)案例2：2011年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加

2、湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)案例3：2000年4月9日8点45分某大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿

3、于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误)案例4：2012年5月10日，在北京某医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）事件7：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿

4、管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。事件8：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。事件9：2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。事件10：2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。事件11：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡

5、。原因是护士没有按操作流程去做。事件12：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。我院的不良事件自杀、自伤、伤人、毁物、跌倒坠床、发药错误、输液错误、执行医嘱错误、交接班不仔细造成不良后果等等。近几年的杀医案例2012年3月23日，患者李某闯入哈尔滨医科大学第一附属医院风湿免疫科住院医生休息室，用水

6、果刀捅杀医护人员，当场致年仅28岁的该科硕士研究生王浩死亡，其他3人重伤。2011年4月，哈医大杀医案凶手李梦楠，因诊治方案多次更换，强直性脊柱炎却越来越严重。他认为医生不给他看病，随即心生不满。便手持水果刀闯进医生办公室，造成一名年仅28岁的实习医生王浩死亡，三人受重伤。近几年的杀医案例2013年1月18日内蒙古包钢医院李某某因在网上购买了女士丝袜等情趣用品，被妻子发现并发生激烈争吵。怀恨在心的李某某随即找来擀面杖将妻子头部和胳膊等处打伤，后其子李某带母亲去医院治疗。待二人走后，李某某次日凌晨1时41分拨通120急救电话，谎称家中有人抽搐，

7、要求急救人员抢救。此后因与120接线员发生争执，李某某遂产生报复念头。2013年1月19日凌晨1时55分许，包钢医院急诊室值班医生朱玉飞（33岁）带领护士郑某某等4人到达李兴龙家，李某某谎称伤者在大卧室内，朱玉飞等人进入大卧室，李某某随即拿起菜刀砍向医护人员。在砍伤多人后，李某某持刀追住跑在最后的朱玉飞，猛砍其头部后侧，致朱玉飞受伤倒地。李某某上前用左手揪住朱玉飞头发，右手持刀连续猛砍朱玉飞头部、面部、双侧上肢、右膝部数十刀，直至菜刀卷刃方罢手。之后，李某某将自家入户的双层门全部反锁，打开家中的煤气灶释放煤气，意欲引爆。案发后，警方火速赶到现

8、场，强行破门进入将其抓获。近几年的杀医案例2013年浙江温岭第一人民医院，2013年10月25日上午8时许，手持榔头、尖刀的连恩青直奔五楼蔡某所在门诊室，里面的5名