关于扩大病理远程会诊试点项目范围的通知

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1、附件1会诊中心申报表医院名称医院等级医院地址法人代表病理科主任联系电话联系电话2014年诊疗量门急诊人次住院手术人次出院人次收治肿瘤患者数年活检总量病理送外会诊量病理科人力资源情况总人数：正高人数：副高人数：中级人数：技术员数：病理科基本情况（设备配备、诊疗技术等）是否开展免疫组化□已开展□暂时没有病理科是否有独立专线宽带（为保证远程会诊工作顺利开展，建议病理科安装独立宽带已达到较好的切片上传速度和效果）□已有独立宽带□开展远程会诊后会尽快安装数字病理远程会诊系统设备情况（请□内 √ ）□已有设备（

2、简述名称及品牌）：□医院自行采购（简述名称）：预计完成时间：□向卫生计生委申请统一配置（定额配置）申报医院意见（按照卫生计生委规范要求指导督促基层医院病理远程会诊和质控工作）法人代表（签字）：申报单位（盖章）年月日省级卫生行政部门及省质控中心意见（国家卫生计生委属（管）医院和卫生计生委、教育部共建医学院校附属医院不用填写）年月日国家卫生计生委病理质控评价中心意见年月日请同时填写附件4，并由单位盖章。附件2试点医院申报表医院名称医院等级医院地址法人代表病理科主任联系电话联系电话2014年诊疗量门急诊人

3、次住院手术人次出院人次收治肿瘤患者数年活检总量病理送外会诊量病理科人力资源情况总人数：正高人数：副高人数：中级人数：技术员数：病理科基本情况（设备配备、诊疗技术等）是否开展免疫组化□已开展□暂时没有病理科是否有独立专线宽带（为保证远程会诊工作顺利开展，建议病理科安装独立宽带已达到较好的切片上传速度和效果）□已有独立宽带□开展远程会诊后会尽快安装数字病理远程会诊系统设备情况（请□内 √ ）□已有设备（简述名称及品牌）：□医院自行采购（简述名称）：预计完成时间：□向卫生计生委申请统一配置（定额配置）□特

4、殊贫困医院向卫生计生委申请统一配置（全额免费）（请提供相关材料证明，可附页）申报医院意见（须按卫生计生委病理质控中心要求积极参加病理远程会诊和质控）法人代表（签字）：申报单位（盖章）年月日省级卫生行政部门及省质控中心意见年月日国家卫生计生委病理质控评价中心意见年月日请同时填写附件4，并由单位盖章。附件3会诊专家申请表姓名职务职称（照片）办公电话　手机号码　工作单位　通讯地址　邮箱　家庭地址家庭电话银行账号开户行账号身份证号主要任职学术任职简历及专业特长请在附页上提供以下证件的复印件：（1）医师资格证

5、（2）医师执业证（3）专业技术资格证书（4）学术任职证件（5）身份证正反面复印件所在医院（盖章）省级质控中心（盖章）附件4：病理科情况调查表单位名称：机构性质：公立非盈利□盈利机构□国有□民营□三资企业□（选项打√）机构的级别是：三级等□二级等□其他□通讯地址：联系电话：邮政编码现任科主任：联系电话：手机：E-mail:医院实际开放床位年度201220132014床位数2．病理科工作人员职称构成（请填写人数）：2014工作人员初级中级高级小计医生技术员资料员其他总合计3．病理科工作人员学历构成（请填

6、写人数）：年度工作人员大专及以下医学本科硕士博士2014医生技术及其他计算：医生技术人员职称构成变化3．医疗工作量统计3.1常规工作量内容2012年2013年2014年备注组织病理例数蜡块数院外会诊例数术中冷冻例数细胞病理例数免疫组化切片数特殊染色切片数注：每个登记的病理号为1例。3．2分子病理检测内容2012年2013年2014年备注明视场原位杂交切片数乳腺项Her2FISH例数淋巴瘤基因重排例数（以下根据所开展项目自行填写）例数4．病理科硬件设施情况2012年2013年2014年备注工作用房面积

7、新增设备价值在用设备价值5.病理科主治医师以上职称病理医师情况登记表序号姓名性别年龄技术职称职称聘任时间毕业学校（第一学历）毕业学校（最后学历）学历学位入科时间从事病理工作时间（年）业务培训情况（>3月）学术任职情况（现任及曾任）国内国外12345678910注：1）学术任职指中华医学会病理学分会及各专业学组、国家卫计委病理质控中心专家委员会、省医学会病理专业委员会、病理学核心期刊编委等。6.参加国际、国家级、省级病理质控情况（2014年）质控活动名称参加时间质控指标主办单位结果7.举办全国性或省级

8、病理质控活动（2014年至今）质控活动名称举办时间质控指标参加单位备注8.病理科质量认证、能力认可情况认证、认可项目认证、认可组织获得认证、认可时间目前状态说明：包括ISO9000系列、ISO15189系列、美国CAP以及JCI等