神经内科病例讨论（修改）课件_2

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1、神经内科病例讨论大连市第二人民医院神经内科病情介绍：主诉：突发左侧肢体偏瘫加重4小时临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左侧肢体偏瘫加重，二便失禁。既往史：高血压病史30年：自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测；2型糖尿病病史10余年：长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测冠心病阵发性房颤病史多年：自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝药物应用史2010年1月、5月脑梗死病史：遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁体格检查

2、：T36.3℃P80次/分R22次/分BP148/87mmHg皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血；颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻及明显血管杂音；体格检查：胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷；语颤传导对称，无增强或减弱；双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心前区未见异常隆起或搏动；心前区未触及震颤心界叩诊略大心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及

3、明显病理性杂音；体格检查：腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分；脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；神经系统查体谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D3.0mm，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双Babinskisign(+)，颈软，keringsign(-)，共济试验及深

4、浅感觉检查不能配合；入院诊断：中医诊断：中风中经络风痰入络证西医诊断：1.脑梗死2.冠心病心房纤颤（阵发性）3.高血压病3级极高危险组4.2型糖尿病5.脑梗死恢复期辅助检查：血常规：WBC8.59×10^9/LN%91.41%L%6.22%RBC4.64×10^12/LHGB137g/LHCT39.7%PLT183×10^9/L尿常规：尿蛋白+/-葡萄糖+2肾功能：尿素氮8.29mmol/L肌酐132.5umol/L尿酸411umol/L电解质：钾：3.62mmol/L钠：140mmol/L氯：104m

5、mol/L血气分析：PH7.40PCO233mmHgPO281mmHgHCO3-20.4mmol/LBE(B)-3.6mmol/L凝血象常规：国际标准化比值1.1纤维蛋白原2.524g/L血脂：甘油三脂1.34mmol/L胆固醇4.67mmol/LLDL3.33mmol/L辅助检查：心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变头颅CT：（2010-11-30发病2小时大医附属二院）双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓鞘改变（2010-12-01本院）脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶；辅

6、助检查：胸部CT：右肺下叶感染；主动脉及冠状动脉硬化；彩超：心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%；颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成；双侧颈内、椎动脉血流速度减慢；双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化；双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；治疗：急性期治疗:(1)一般治疗：①卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅；②调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，给予缓慢降压治疗；（

7、合并梗死后出血、高血压脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，应及时降压治疗）③控制血糖：血糖超过11.1mmol/L普通胰岛素控制血糖；血糖波动于5.3~12.1mmol/L治疗：④肺炎的治疗：抗生素应用，结合化痰治疗；⑤维持水电解质及酸碱平衡⑥预防消化道出血：H2受体拮抗剂⑦扩血管、控制心率、预防心肌损伤(2)绛纤治疗(3)抗血小板聚集治疗(4)调脂、稳定斑块治疗(5)脑保护治疗(6)降颅压治疗(7)镇静治疗(8)中药治疗病例特点

8、：⒈63岁男性⒉阵发性房颤、高血压、2型糖尿病、既往脑卒中病史⒊卒中样起病，发病无明显诱因，无明显前驱症状，进展迅速；⒋临床表现：意识障碍（谵妄状态），左侧肢体偏瘫加重，双眼向左侧凝视；⒌头CT:左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶专科诊断：定位：颈内动脉系统定性：脑梗死病因：心源性脑栓塞发病机制：心源性栓子随血流进入脑动脉阻塞血管，引起供血区脑组织缺血性坏死危险因素：房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病周围动脉硬化及粥样硬化斑块