药物与横纹肌溶解课件

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1、药物与横纹肌溶解主要内容横纹肌溶解定义药物导致肌病的原因有直接肌毒性的药物他汀一、横纹肌溶解横纹肌是什么横纹肌溶解是什么横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是指各种原因引起的横纹肌(骨骼肌)细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外液及血液循环，并可致死的一组临床综合征。该综合征可出现局部及全身症状，可能发生早期或晚期并发症。美国国内统计RM年发病率约为2/10000人总体死亡率5%横纹肌溶解-临床表现触诊肌肉有“注水感”。因本病大约30%会出现急性肾衰竭，当急性

2、肾衰竭病情较重时，可见少尿、无尿及其他氮质血症的表现。肌痛乏力深色尿横纹肌溶解-病因横纹肌溶解外力摄入其他挤压肌肉过度活动（包括癫痫）创伤（电击、烧伤）药物毒品酒精体温过高感染结缔组织病遗传因素（代谢障碍）电解质/内分泌异常获得性病因就有190余种，遗传性相关的病因40余种。地震、战争、新兵训练病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤肌细胞膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响Na+-K+泵的功能细胞

3、外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。共同通路横纹肌溶解-机制主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化横纹肌溶解-机制大量骨骼肌细胞破坏肌红蛋白经肾小球滤过，肾小管内浓度升高肌细胞内肌红蛋白入血分解为亚铁血红素和珠蛋白尿液酸性环境下

4、诱发氧自由基形成小管上皮细胞脂质过氧化损伤清除血管舒张因子NO小管缺血性损伤急性肾衰竭形成管型阻塞肾小管管腔内压力增高肾小球滤过受阻横纹肌溶解-机制横纹肌溶解-治疗对横纹肌溶解症的早期诊断和干预是防止晚期并发症的关键。核心——去除诱因，保护肾功能预防急性肾小管坏死：①及时、积极地补液、充分水化；②碱化尿液；③应用抗氧化剂保护肾小管细胞；④血液透析或血液滤过：若已发生急性肾衰则可能需要肾替代治疗直至肾功能恢复。处理并发症。二、药物导致肌病的原因药物导致肌病的原因药物引起的肌病是肌肉疾病最常见的原因之一。它的范围从轻度肌痛或乏力到急性肾功能衰竭、慢性肌病

5、无力及大规模横纹肌溶解症。药物导致肌病的原因药物直接的肌毒性诱导免疫性肌病综合机制间接肌肉损伤间接的肌肉毒性药物引起的的激动状态，如震颤瞻望、癫痫、张力障碍，以及可卡因引起的过热可能会引起肌肉能量需求过量。药物导致昏迷后的肌肉压迫缺血。药物性低血钾（如利尿剂）有时是综合的机理，例如狂欢酗酒引起的横纹肌溶剂可能与低钾、低磷、昏迷、激动以及直接的肌肉毒性有关。三、直接引起肌毒性的药物具有肌毒性的药物降脂药糖皮质激素秋水仙碱抗精神病药可卡因酒精其他（抗疟药、化疗药、逆转录酶抑制剂）酒精急性疾病——通常发生在大量酗酒之后。更常见于空腹酗酒。发病机制可能涉及酒

6、精或其代谢产物对肌肉细胞代谢的影响，以及对细胞膜结构和功能的影响，从而影响了水和离子的跨膜通透性。酒精慢性肌病——表现为弥漫性的，通常是近端的肌肉无力，持续数周至数月。弥漫性肌肉萎缩是常见的。CK和其他肌肉酶通常是正常或仅轻度升高。通常不会发生肾衰。机制不完全清楚——酒精或其代谢产物对骨骼肌和心肌的直接毒性作用，慢性营养不良，慢性废用和慢性电解质异常。终生累积剂量超过13kg/kg体重，超过一半出现慢性肌病糖皮质激素可能与短期肠外、大剂量给药有关糖皮质激素对骨骼肌的分解代谢有直接的影响。可能与糖皮质激素受体的激活有关。糖皮质激素引起肌无力的治疗剂量和

7、疗程有很大的个体差异。一般来说：<10mg/d时不太会引起肌无力40-60mg/kg时，可能在2周内引起肌无力，当使用超过1个月时多数会出现不同程度的肌无力激素减量后通常3-4周肌力可开始恢复，停药后几乎所有患者都可痊愈。可卡因通常在用药后数小时内发生，症状为肌痛。机制1：引起神经系统兴奋，动脉血管严重收缩导致骨骼肌缺血或梗死。机制2：抑制儿茶酚胺再摄取，使肌肉细胞内钙离子浓度升高，最终引起肌细胞损伤和横纹肌溶解。静脉注射时更常见。抗精神病药精神病药物——引起恶性综合征，症状为高热、肌肉强直，可能有CK升高或肌红蛋白尿。尤其是高效价低剂量的抗精神病药

8、物，其中以氟哌啶醇居多肌注及静脉注射时更易于发生多发生在用药1周以内秋水仙碱神经肌病，可发生在急性大剂量应用