2.引起不孕不育的几种常见疾病

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1、第四章引起女性不孕不育的几种常见疾病第一节多囊卵巢综合征教学目的1.熟悉多囊卵巢综合症的概念2.掌握多囊卵巢综合症的临床表现及治疗方法多囊卵巢综合症（PCOS）是女性内分泌紊乱所引起卵巢功能障碍的疾病以持续不排卵、闭经或月经稀发、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为临床特征的综合症候群病因学其病因至今尚未定论，一些研究认为与以下几个方面有关:（一）下丘脑垂体功能障碍垂体对GnRH敏感性增强,分泌过量ＬＨ，ＦＳＨ值正常或偏低，ＬＨ/FSＨ＞2.5—３，导致卵巢产生过量雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡而无排卵雄烯二酮（A）在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮（E1），形成高雌

2、酮血症，持续干扰下丘脑-垂体的功能（二）肾上腺内分泌功能异常50%患者脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）升高，可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴分泌异常（三）胰岛素抵抗与高胰岛素血症50%患者存在不同程度胰岛素抵抗与代偿性高胰岛素血症，过量胰岛素,作用于垂体的胰岛素受体（IR）,增强LH释放，并促进卵巢和肾上腺雄激素合成增加；抑制肝脏性激素结合球蛋白（SHBG）合成,使游离睾酮（T）增加（四）遗传因素有人认为PCOS是遗传性疾病大多具有正常的４６，ＸＸ核型染色体异常者表现为Ｘ染色体长臂缺失和Ｘ染色体数目及结构异常的嵌合体（五）高泌乳素约20-30%患者伴高泌乳素血症

3、有人认为泌乳素(PRL)能刺激肾上腺皮质细胞分泌雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有PRL受体病理改变典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚韧、光滑，呈灰白色发光增强,体积较正常增大2～倍卵巢剖面被膜下有≥10个以上、直径2～9mm的囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿临床表现1.月经失调表现为：原发性闭经——占5％，继发性闭经——51～77％呈现为：初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经仍有规律月经者12％，功血伴黄体不全22～29％2.不孕74％（35～94％）无排卵所致3.多毛69％（17～83％）多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿

4、外侧伴有痤疮、脂溢和脱发4.肥胖41％（16～49％）多始于青春期前后，呈渐进性5.卵巢增生（50～75％）为双侧对称性、多囊性增大2～4倍，或为子宫体积1/3～1/4为多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型6.合并症据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19～25％合并PCOS。约14％于14岁内进展为子宫内膜癌诊断国际统一诊断标准,以下3项中必须具备2项:1.持续性无排卵/稀发排卵2.临床或生化有高雄激素表现（脂溢性皮炎、痤疮、多毛等）3.超声检查有多囊卵巢的表现(一个剖面有≥12个的、直径2-9mm小卵泡)排除其他引起雄激素过多的疾病辅助检查一）激素测定1.促性腺激素（F

5、SHLH）：75％患者LH升高，FSH正常或降低，LH/FSH≥2.5-32.甾体激素1）雄激素：睾酮（T）、双氢睾酮（DHT）、雄烯二酮（A）和17酮类固醇升高2）雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，恒定于卵泡早期水平约，E1/E2≥1，高于正常周期3）硫酸去氢表雄酮（DHEAS）：DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml；17α-羟孕酮（17α-OHP）也增高（正常<200ng/dL）3.催乳素（PRL）：25～40％患者≥25ng/ml4.高胰岛素与胰岛素抵抗（IE）：空腹胰岛素升高≥14mu/L；胰岛素抵抗——是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用

6、的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态二）超声检查双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强可见数目≥12个、直径2～9mm囊状卵泡，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为项链征卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚三）子宫内膜病检诊刮和内膜病检，内膜组织学变化：腺囊型增生过长腺瘤型增生过长不典型增生过长可排除内膜癌四）内窥镜腹腔镜：直接观察卵巢形态学或实施活检、穿刺、楔切和电烙等治疗五）CT和磁共振以鉴定和除外盆腔肿瘤。鉴别诊断注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别：一）卵巢男性化肿瘤支持-间质细胞瘤、门细胞瘤——高雄激素、男性化症候明显B超、CT可协助鉴别诊断二

7、）肾上腺疾病先天性肾上腺皮质增生：为21羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿生殖窦畸形，伴性器发育不良三）遗传性多毛症有家族史，仅单纯性多毛，无PCOS症状和体征生育力正常四）卵泡膜细胞增殖症促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生血浆雄激素升高明显，伴严重男性化五）高催乳素血症闭经、溢乳、不孕PRL和DHEAS升高男性化症候不明显卵巢正常治疗措施一、不孕症治疗合理的饮食管理，改善胰岛素拒抗，药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术（一）饮食管理：降低碳水化合物/脂肪摄入比率，以遏