缺血性脑血管病的诊治课件

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1、缺血性脑血管病的诊治吉林大学第一医院神经内科饶明俐短暂性脑缺血发作定义短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状在24小时内完全消失，不遗留神经功能缺损症状和体征。病因1、微栓子学说；2、颅内动脉狭窄、血压波动；3、血液成分改变，如血液黏度增高、纤维蛋白原含量增高等。TIA发生卒中的机率明显高于一般人群。总体上，一次TIA发作后－－1个月内卒中是4％～8％，1年内约12％～13％，5年内则达24％～29％。TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13～1

2、6倍，5年内也达7倍之多。（一）临床特点一、诊断TIA好发于老年人，男性多于女性。TIA的临床特征：发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般10余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；反复发作的病史。TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布颈内动脉系统的TIA多表现为单侧（同侧）眼睛或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影仿佛光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。椎-基底动脉系统的TIA

3、通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头昏、或恶心很少是由TIA引起的。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其它的症状，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。（二）辅助检查头颅CT和MRI超声检查颈动脉超声检查132经颅彩色多普勒超声经食道超声心动图（TEE）脑血管造影DSA、CTA、MRA二、治疗（一）控制危险因素（二）药物治疗抗血小板聚集药物已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其

4、是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。123阿司匹林（ASA）双嘧达莫（DPA）噻氯匹定：环氧化酶抑制剂。国内CAST试验曾提出150mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，联合应用ASA在理论上可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂作为推荐应用抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但不良反应较多。45氯比格雷：其他与噻氯匹定同属ADP诱导血小板聚集的抑制剂，且上消化道出血较少。目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷钠等，

5、可考虑选用。建议大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～325mg/d。1对于阿司匹林不能耐受或应用“阿司匹林无效”的患者，建议应用氯吡格雷75mg/d或复合制剂ASA25mg和DPA缓释剂200mg，2次/d。2如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。34频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。抗凝药物抗凝治疗TIA已经有几十年的历史，目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。建议抗凝治疗不作为常规治疗。1对于伴发房颤和冠心病的TI

6、A患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。23TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。降纤药物TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。（三）外科治疗及介入治疗TIA是卒中的高危因素，尽管许多方面仍存在争议，仍需对其积极进行治疗。辅助诊断检查的目标是确定或排除需要特殊治疗的病因，并且评价可以改善的危险因素，同时判断患者的预后。整个治疗应尽可能个体化，处理患者的病因和降低危险因素，选择合适的药物或外科治疗手段。脑梗死定义脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限

7、性脑组织的缺血性坏死或软化。病因发病率包括血管壁病变、血液成分病变、血液动力学改变等。110/10万（约130万/每年），占全部脑卒中的60％～80％。（一）临床特点一、诊断多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。（二）辅助检查血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。影像学检查:头颅计算机断层扫描（C

8、T）:超早期阶段（发病6小时内），CT可能发现：大脑中动脉高密度