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1、恶性肿瘤骨转移及骨相关 疾病临床诊疗天津肿瘤医院沧州分院放疗科袁香坤2014-9序言WHO报告，2000年全球因癌症死亡已超过700万,占全部死亡人数的12%。2006年对临床肿瘤学来说有两个非常重要的事情：国家卫生部公布在2006年恶性肿瘤死亡占居民死亡首位。WHO把肿瘤定位成一种可以控制的慢性疾病；慢性病发生过程相当缓慢，正常细胞是在各种内因和外因长期作用下发生恶变的。在肿瘤发生以后我们希望把它变成一个可以控制的慢性病。要麽治愈；要麽长期带瘤保持正常生活质量。肿瘤预防姑息治疗恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 临床诊断与治疗
2、总论晚期恶性肿瘤骨转移发生率骨骼是继肺和肝之后第三常见的转移部位。有向骨扩散倾向的肿瘤依次为：前列腺癌（65%-75%），乳腺癌（65%-75%），肾癌（20%-25%），随后为肺癌（30%-40%），甲状腺癌（60%），鼻咽癌（67%-75%）。多发性骨髓瘤累及骨骼所致的骨病发生率为70%-95%。常见的骨转移部位依次为脊柱、骨盆、肋骨、颅骨、长骨近端恶性肿瘤骨转移发病机制恶性肿瘤骨转移到骨骼并释放可溶介质，激活破骨细胞和成骨细胞。激活的破骨细胞释放细胞因子又进一步促进肿瘤细胞分泌骨溶解介质，从而形成恶性循环。骨相关事
3、件恶性肿瘤骨转移常导致严重的骨骼病变，包括骨疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件（skeletalrelatedevent，SRE）骨转移类型溶骨性骨转移：破骨细胞的骨吸收，表现为溶骨性病变，骨小梁破坏,呈低密度.除原发的MM外，多为实体瘤的腺癌转移而来成骨性骨转移：破骨细胞通过破坏骨表面准备位点为成骨细胞提供构建肿瘤的基础.成骨细胞增生活跃,钙过度沉积,表现骨密度增加.多见于前列腺癌,乳腺癌,肺癌,肾癌和甲状腺癌.混合性骨转移:包括上述两种改变.骨转移瘤的诊断临床症状疼痛,以夜间痛、安静、休息时加重疼痛早于
4、X线改变突发骨折为部分患者首发症状生化改变碱性磷酸酶升高：80%前列腺癌，32~53%乳腺癌酸性磷酸酶升高：60~70%前列腺癌恶性肿瘤骨转移诊断确诊恶性肿瘤骨转移临床表现a或中晚期恶性肿瘤b筛检（ECT）ECT（-）局部症状ECT（+）无有确诊检查X-rayMRICTPET-CTc选择检查骨活检未确诊骨转移骨转移常规检查：血常规、血生化、血钙和电解质选择检查：骨代谢生化指标密切观察定期复诊治疗前评估及治疗a.骨转移的临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等。b.中晚期恶性肿瘤及高风险发生
5、骨转移的恶性肿瘤。c.由于该检查费用昂贵，因此不推荐作为常规检查。诊断检查方法：ECTX线平片CTMRPET-CT骨活检骨转移瘤的诊断X线平片常用和经济方法,敏感性低,特异性高三种典型表现:溶骨性,成骨性和混合性椎体转移瘤骨转移瘤的诊断同位素骨扫描:敏感性高（5%，3~6月）,特异性相对低.有假阳性3%~8%和假阴性约2%表现为放射浓聚或减低区.观察范围广,有下列作用:肿瘤的分期鉴别与疼痛有关的潜在病灶分辨有症状病灶的部位骨转移瘤的诊断CT检查能清晰显示骨骼的结构对骨皮质和骨的矿物质含量改变敏感在评价骨盆,肩胛骨和肋骨的
6、病灶优于MRI但在观察早期骨髓受侵不如MRI肝癌L1椎体和附件转移，CT重建图象肺癌肩胛骨转移骨转移瘤的诊断MRI评价骨髓病变的最佳方法能非常早期发现骨髓转移灶,敏感性与同位素扫描相似,但特异性较高.如白血病,淋巴瘤和骨髓瘤等.对脊柱转移瘤,不但能观察脊柱病变,还能清楚显示脊髓的改变能鉴别良性骨质疏松或肿瘤引起的骨折MRI上溶骨性为T1W低信号,T2W高信号;成骨性为T1W和T2W均低信号转移瘤（成骨型）：T1W、T2W低信号T1WT2W转移瘤（弥漫性骨髓侵润）：T1W低、T2W高信号T1WT2WT1WIT2WIT2WI
7、压脂腰椎转移瘤（肺癌）：男，54岁。T1WI上病变呈低信号，T2WI和T2WI压脂呈高信号。（正常骨髓T1WI上呈高信号，T2WI和T2WI压脂呈低信号）转移瘤（溶骨型）：T1W低、T2W高信号T1WT2W转移瘤伴压缩骨折T1WT2Wtumortumorcordcord骨转移瘤的诊断活检骨的孤立病灶须鉴别原发或转移成骨性转移须活检明确诊断较小病灶可在CT或MRI引导下骨转移疼痛肿瘤相关因子释放破骨细胞活性溶骨性骨质破坏疼痛介质：前列腺素、乳酸、白介素IITNF肿瘤侵犯骨膜、周围神经、软组织恶性肿瘤骨转移治疗治疗目的
8、：缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量；预防或延缓骨相关事件的发生。恶性肿瘤骨转移治疗治疗原则：无症状、多发骨转移或化疗敏感的骨转移应首选化疗（负重骨除外）负重骨转移，病灶>3cm、有病理骨折或骨折倾向、有神经压迫症状、预期存活，应先手术切除固定后再放疗多发骨转移化疗后，个别有症状病灶行局部放疗，如多个部位有症状，可行半
