一、基 本 情 况 - 安徽中医学院

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1、高等学校教师专业技术资格申报表单位姓名从事专业现任专业技术职务申报任职资格晋升类型填表日期：年月日安徽省教育厅制填表说明1、本表供评审高等学校教师和实验系列专业技术资格使用，填写内容需经基层单位或相关部门审核。2、填写一律用蓝黑或黑色水笔填写，内容要具体、真实，字迹端正、清楚，不得涂改。3、表中有关栏目请按表下的说明填写。4、晋升类型：正常、破格、转评、评转、靠评。5、申报人必须使用统一的申报表，自制表格不予受理。一、基本情况姓名现名性别民族贴照片曾用名出生年月出生地政治面貌参加工作时间健康状况现工作单位党政职务现专业技术岗位

2、现专业技术职务现专业技术职务资格取得时间现专业技术职务聘任时间职称外语等级考试情况计算机应用能力考试情况本科及以上学历入学至毕业时间学校专业学制学位毕（结、肄）业参加何学术团体任何职11二、继续教育情况（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起止时间主要内容学习地点获结业、毕业证书证明人取得同等学力申请硕士学位进修班省级结业证时间三、工作经历起止时间单位从事何种专业技术工作职务11四、任现职以来教学工作情况（一）授课情况起止日期讲授课程名称学生人数总学时数备注（二）教学考核情况学年度考核情况学年度考核情况11（三）教学效果情况

3、名称时间类别（四）承担教学研究项目情况名称立项单位时间类别排名完成情况（五）获教学成果情况名称授奖单位时间类别排名11（六）专业实践业绩情况业绩内容时间类别排名（七）学术讲座情况名称对象时间地点（八）指导研修情况学校教务部门审核意见1、任现职以来承担教学工作总学时数，年平均学时数，同教研室年平均学时数。2、其它栏目审核情况：负责人：（签名盖章）公章年月日说明：1、在授课情况的备注栏中应注明主干课程、专业基础课程；2、教务部门审核意见包含对所填写的教学工作情况所有内容真实性的认定。11五、任现职以来科研工作情况（一）承担科研项目

4、情况名称立项单位时间类别排名完成情况（二）获科研奖励情况名称授奖单位时间类别排名11（三）科研推广情况名称效益时间类别（四）获专利情况名称类型时间排名（五）论文论著情况名称日期出版社和书号或期刊名称、刊号、期号类别排名（续下表）11（接上表）名称日期出版社和书号或期刊名称、刊号、期号类别排名学校科研部门审核意见负责人：（签名盖章）公章年月日说明：1、著作、教材要填写书名、撰写章节、撰写字数、出版社及书号；2、论文要填写论文题目、刊物名称、刊号、期号、类别；3、科研部门审核意见应包含对所填写的科研工作情况所有内容真实性的认定。1

5、1六、任现职以来其它业绩情况学校相关部门审核盖章年月日说明：此栏目填写本表四、五栏目中未涵盖的其它业绩成果情况。七、代表作鉴定结论第一位专家鉴定意见鉴定专家所在学校第二位专家鉴定意见第三位专家鉴定意见八、任现职以来年度考核情况年度考核结果年度考核结果学校人事（组织）部门盖章年月日11九、申报材料公示情况负责人签章：学校人事（组织）部门盖章年月日十、单位推荐意见基层单位意见公章负责人签章：年月日呈报学校意见公章负责人签章：年月日11十一、评审审批意见学科组评议意见总人数参加人数投票结果赞成票数反对票数推荐晋升任职资格签章：年月日

6、评委会意见总人数参加人数投票结果赞成票数反对票数同意晋升任职资格公章评委会主任签章：年月日省教育厅审批意见同意公章年月日11