肠瘘的护理新进展

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1、肠瘘的护理新进展普外科吴圣芳概念肠瘘是指肠与其他空腔脏器、或肠与腹腔、腹壁外存在异常的通道,肠内容物经此通道进入其他空腔脏器、体腔或体表，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养不良等病理生理改变。并发症多，处理难度大，死亡率高。分类一、按原因分类：先天性：脐肠瘘病理性：腹腔或肠道感染、肠道缺血性疾病创伤性：腹部手术或创伤引起的并发症治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘二、按肠腔是否与体表想通分类：肠外瘘：肠瘘穿破腹壁与外界相通的为外瘘，如小肠瘘、结肠瘘；肠内瘘：与其它空腔脏器相通，肠内容物不流出腹壁外者称内瘘，如胆囊十二指肠瘘、胃结肠瘘。分类三、按肠道连续性是否

2、存在分类：1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性2、端瘘：完全瘘，完全中断，肠道无连续性四、按瘘管所在位置分类：1、高位瘘：距屈氏韧带100厘米以内的消化道瘘如胃十二指肠瘘、十二指肠空肠瘘2、低位瘘：距屈氏韧带100厘米以下的消化道瘘如空肠下段瘘、回肠瘘、结肠瘘病因1、手术2、创伤3、腹腔感染4、恶性肿瘤5、放射线损伤6、化疗7、感染性疾病病理改变分期1、腹膜炎期2、局限性脓肿期3、瘘管形成期4、瘘管闭合期病理生理1、高位电解质紊乱重、低位感染重水电解质、酸碱平衡失调营养不良消化液腐蚀与感染临床表现（一）腹腔感染1、常发生在腹部手术特别是胃肠道手术后2-7天

3、，胃肠道功能未恢复；2、患者有恶心、呕吐、腹胀；3、无排气排便或大便次数增多，为水样稀便，量少，解便后依然腹胀不适；4、体温持续＞38℃，心率＞100次/分；5、体征：腹胀，腹部局限或弥漫性压痛，但一般肌紧张不明显。（二）肠内容物排出1、切口处红肿、破溃，排出多量脓性液体，初为脓性，继为脓血性，1-2天后即为肠内容物；2、原来留置的引流管内引出含有胆汁或食物残渣的消化液；3、高位小肠瘘排出液量多，质稀薄，含胆汁和胰液；4、低位瘘排出液量较少，稠厚，但瘘远侧有梗阻时排液量也较多。临床表现（三）内稳态失衡1、脱水；2、电解质紊乱；3、酸碱平衡紊乱。（四）营养不良一般在2-

4、3周内很快出现，表现为：消瘦 、低蛋白血症、贫血、恶液质。（五）瘘口周围皮肤炎表现为瘘口周围皮肤出现潮红 、糜烂 、疼痛 、经久不愈（六）全身脓毒血症及败血症（七）多器官功能衰竭辅助检查一、实验室检查：1、血常规：RBC↓HB↓WBC↑N↑2、肝功能检查：GPT↑GOT↑胆红素↑3、电解质检查：低钾低钠4、营养不良指标检查：血清蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数均下降特殊检查及影像学检查一、特殊检查：1、口服美兰或造瘘管注入美兰判断瘘口位置2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿瘤二、影像学检查：1、B超、CT检查、腹部平片2、瘘管造影3、胃肠道钡剂造影治疗原则1、纠正水电解

5、质和酸碱平衡紊乱2、控制感染，有效冲洗和充分引流3、营养支持4、加强瘘口护理5、维护重要器官功能和防治并发症6、基本方法：吸引、封堵手术方式①肠段部分切除吻合术和肠段部分楔形切除缝合术：方法是切除包括肠瘘在内的楔形肠壁或部分肠管后行肠吻合。这是最常用、效果最好的一种方式，其手术创伤小、损失肠管少，适用于大多数空肠瘘、回肠瘘和结肠瘘。②肠瘘修补术和小肠浆膜补片覆盖术：包括带蒂肠浆肌层片覆盖修补术和肠襻浆膜层覆盖修补术。③肠瘘旷置术：适用于粘连严重、无法进行肠瘘部肠襻分离的肠瘘。手术方式A.瘘口的远近侧肠管侧侧吻合。仅在远、近侧肠管游离困难时选用。B.近侧肠管切断，近瘘的

6、一端封闭，另一端与远侧肠段行端侧吻合。C.远、近侧肠段切断，近瘘的两残端封闭，另两端作对端吻合。这种方式转流效果较好，此较常用。④十二指肠空肠Roux-Y式吻合术：当十二指肠瘘的瘘口较大，切除缝合有困难时，可以将空肠上提与十二指肠瘘作端端或端侧吻合术，使十二指肠液进入空肠。⑤其他肠瘘的治疗方式：包括瘘管切除、切开引流和肠造口术等方法。肠瘘治疗护理的新进展一、治疗策略的改变：1、先行控制感染、营养支持等处理:70年代以前首选治疗为紧急手术修补肠瘘，70年代以后则首选控制感染与营养支持，手术治疗为最后的选择措施。2、营养支持的应用与护理：强调肠外营养支持与肠内营养支持的并

7、重3、应用促进组织愈合的制剂（生长激素的应用），促进蛋白质合成，促进组织愈合。护理措施一.非手术治疗护理（1）一般护理：作好心理护理，增强患者对疾病治疗的信心。（2）禁食禁饮，胃肠减压，回输引流的消化液，静脉输液，维持体液平衡。（3）加强监测，严密观察患者病情变化，准确记录。（4）做好基础护理，鼓励有效咳嗽排痰，协助翻身，加强口腔护理，防止并发症。护理措施二、控制感染：1、取低半坐卧位，有利于引流和呼吸。2、做好负压吸引和灌洗的护理：a正确安置引流管和滴液管的位置，保持引流管通畅。b调节负压4～6.6kPa，每天用等渗盐水冲洗，量为2000~4000