心脏瓣膜病（5） ppt课件

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1、心脏瓣膜病ValvularHeartDiseaseINTRODUCTION定义：由于瓣膜结构或功能异常，引起瓣膜的狭窄和/或关闭不全。二尖瓣病变：70%二尖瓣合并主动脉瓣病变：20%-30%单纯主动脉瓣病变：2%-5%三尖瓣和肺动脉瓣病变：极少见主要的病因为风湿热二尖瓣狭窄MitralStenosis病因风湿性心脏病65%（25%为单纯MS，40%合并MR）2/3为女性风湿热首发至少2年发病，温带地区多在10年以上，故发病多在30～40岁先天性(房缺合并二狭，三房心)病因瓣环钙化风湿性疾病：系统性红斑狼

2、疮(SLE）多发性骨髓瘤：浆细胞异常增生，1/10万，50～60岁，男/女=3：2左房肿瘤：粘液瘤病理风湿热导致二尖瓣四种形式融合结合部:30%瓣尖:15%腱索:10%combined病理生理二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响正常MVA：4～6cm2轻度狭窄：＞2cm2，LA代偿增大并肥厚，LAP轻度升高，无症状，代偿期重度狭窄：＜1.0cm2，房室压差25mmHg以上才能推动血液流入左室。LAP肺静脉和肺毛细血管压力上升肺顺应性下降，呼吸困难，左房失代偿期病理生理左心房压升高对肺循环的影响LAP

3、肺动脉高压产生机制：①左房压的被动传递②反应性肺动脉高压③肺血管床闭塞肺动脉高压对右心室的影响（右心受累期）右心室扩张、右心衰，肺淤血减轻病理生理房颤左房扩大左房壁纤维化折返房颤左房肌束排列紊乱左室充盈时间缩短附壁血栓病理生理LVEDP在单纯二尖瓣狭窄中是正常的LVEDV在单纯二尖瓣狭窄中是正常的心肌收缩力一般正常或者轻度受损症状呼吸困难最常见，随病情加重劳累性静息时端坐呼吸急性肺水肿咳嗽常见，与支气管粘膜淤血水肿有关。声音嘶哑喉返神经受压胸痛15%，可能由右室高压，合并冠心病、冠脉栓塞症状咯血突然大量

4、咯血(肺卒中)LAPPVP支气管静脉扩张，破裂出血剧烈，但不致命随病情进展，支气管静脉壁增厚，很少发生痰中带血，伴呼吸困难粉红色泡沫样痰肺梗死二尖瓣狭窄的心脏体征心尖搏动正常或不明显第一心音亢进开瓣音：心尖和胸骨左缘心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音,可触及舒张期震颤，房颤时无晚期加强哑性二尖瓣狭窄肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征右室抬举样搏动，肺动脉瓣区第二音亢进：肺动脉高压GrahamSteell杂音：胸骨左上缘收缩期和舒张早期杂音，肺动脉扩张引起继发相对性三尖瓣关闭不全实验室检查X-ray左房、右室

5、大,二尖瓣型梨形心心电图二尖瓣型P波，电轴右偏和右心室肥厚。超声心动图是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法，二维、M型及多普勒血流均有特异性改变经食管超声心动图诊断病史舒张期杂音超声心动图鉴别诊断相对性二尖瓣狭窄严重二尖瓣返流、左向右分流先心病、高动力循环状态、扩张型心肌病等Austin-Flint杂音见于严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤Cary-coombs杂音风湿热瓣膜炎症引起并发症房颤症状心功能栓塞肺水肿并发症血栓栓塞手术与抗凝时代前，20%可发生栓塞栓塞的危险因素：年龄、LA＞55mm、af、栓塞

6、史、心排量降低栓塞的发生与狭窄程度无关，很多轻中度狭窄可以栓塞为首发表现约2/3的为脑栓塞，其次为外周动脉和内脏动脉约1/4为反复、多部位栓塞左房球状血栓可阻塞二尖瓣口，猝死，需急症手术少数发生右心系统血栓并发症右心衰感染性心内膜炎：少见肺部感染一般治疗长效青霉素预防感染性心内膜炎避免劳累呼吸困难减少体力活动限钠利尿剂洋地黄：快速房颤、右心衰积极控制感染、贫血等并发症的治疗肺水肿处理原则与急性左心衰相似注意避免应用扩张小动脉为主的药物只有在合并快房颤时考虑应用洋地黄制剂预防栓塞窦律、无栓塞史者，无需常规

7、抗凝房颤、栓塞史、超声见附壁血栓者须抗凝并发症的治疗咯血镇静、坐位、强力利尿右心衰限钠摄入，应用利尿剂与地高辛并发症的治疗房颤急性：控制心室率，电复律，药物复律慢性：复律：一年内，左房小于55mm，无高度AVB或SSS维持心室率预防栓塞：华法令、阿司匹林Wilkins评分系统PBMV单纯二狭，或合并轻度二尖瓣返流评分≤8分第一心音亢进，开瓣音不合并严重主瓣病变左房无血栓年龄＞20岁重病，姑息治疗无症状的妊娠手术治疗闭式分离直视下分离人工瓣置换二尖瓣关闭不全MitralIncompetence病因和病理慢

8、性RHD：一般伴有二尖瓣狭窄缺血累及乳头肌，引起收缩期瓣叶脱入左房如果缺血时间短，表现为一过性反流严重或长时间缺血，则为慢性返流多数为乳头肌功能受损，断裂少见，如果为完全断裂，则是致命性的慢性二尖瓣脱垂是最常见的心脏瓣膜疾病，发病率达到3-5%，女性为男性的2倍，其病因不明，经常发生于结缔组织病病理改变为瓣叶粘液样变性，后叶受累多见，腱索与瓣环也可发生此种改变慢性多数人无症状，严重时可有心衰表现听诊收缩中期喀喇音，中晚期收缩期杂音，二者可同