跟骨关节内骨折的手术探讨

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1、跟骨关节内骨折的手术探讨：探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：总结笔者应用重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的病例资料，评价其临床疗效。结果：术后随访6～20个月（平均12个月），骨折全部愈合，均未出现感染情况。临床疗效优良率为90%。结论：对跟骨关节内SandersⅡ～Ⅳ型骨折采取切开复位重建钢板内固定治疗，可恢复跟骨的几何形态及轴线，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，利于早期功能锻炼，临床疗效良好。　　关键词：跟骨；关节内骨折；骨折固定术　　【】R65【】B【】1674-7526（2012）06-0109-01　　1临床资料　　1.1一般资料：

2、本组37例（41足），男28例，女9例；年龄19～58岁，平均34岁。右足20例，左足17例，双足4例。损伤原因：高处坠落伤29例，交通伤8例。按Sanders分类Ⅱ型17足，Ⅲ型18足，Ⅳ型6足。全部为闭合性骨折。其中合并椎体压缩骨折5例，股骨骨折1例，胫骨骨折3例，内脏伤1例。术前均摄跟骨侧位、轴位X片及CT片，7～10d皮肤出现皱褶后手术。　　1.2手术方法：硬膜外麻醉，单侧跟骨骨折取健侧卧位，双侧取俯卧位。常规消毒铺单，上气压止血带。跟骨外侧改良L形切口，外踝尖上2～3cm跟腱与外踝后缘之间中后1/3处，沿跟腱向下至足底与足背皮肤交界处弧形向前至跟骰关节，全层切开皮肤

3、直达骨膜，骨膜下无牵拉锐性剥离跟骨外侧全厚皮瓣，显露跟骨外侧壁至距下关节，跟骰关节，3枚克氏针分别皮瓣下钉在腓骨远端，距骨和骰骨上，折弯代替拉钩牵拉皮瓣。邻近跟骨后关节面掀起外侧骨片或开一小骨窗，直视下撬起塌陷压缩的跟骨关节面，侧方对挤，对骨缺损明显者取自体髂骨植骨。C型臂透视复位满意后，选择合适跟骨钛板螺钉固定。术后置皮片，全层缝合，加压包扎，松止血带，石膏后托固定2周，患肢抬高，消肿抗炎治疗7～10d。2～3周拆线，3月复查骨愈合逐渐负重行走。　　1.3结果：1，术后随访6～20个月（平均12个月），全部骨性愈合，均未出现感染情况。2，足2周拆线切口裂开，用优锁换洗伤口，

4、二次缝合伤口可愈合。1例SandersIV型行走轻度慢性疼痛，患者可接受。术后按Kerr足部评分系统评价，优15足，良21足，可5，优良率87.8%。　　2讨论　　累及跟骨关节面的骨折患者，只要条件允许，应优先考虑行常规切开复位，以达到关节面最大程度的稳定，充分暴露距下关节面各部分，力求准确复位。因此，跟骨关节内骨折治疗目的：恢复距下关节的平整；恢复跟骨的高度和Bohlor角；恢复跟骨的宽度；恢复跟骨的长度和Gissare角；恢复腓骨间隙，以恢复腓骨肌肌腱功能；恢复跟骨结节的外翻位置。笔者认为要达到上述目的，要重视围手术的多个环节。　　2.1术前准备：依据受伤机制，跟骨X片

5、、CT断层及三维重建，分析跟骨骨折Sanders分型，以明确术中恢复重点部位，形成“立体”概念，如伤后急诊入院，患足无明显肿胀，6h内可急诊手术。如已出现肿胀，行足部抬高，前3d冷敷，待7～10d皮肤出现皱褶后手术。　　2.2手术技巧：使用气压止血带，切口避免使用电刀，尽可能缩短手术时间，争取1h内完成手术。采用跟骨外侧改良“L”型切口，切口起始段避免过高，防止伤及跟外侧动脉，影响皮缘血运。根据王成琪与钟世镇的解剖学研究，跟外侧动脉是由腓动脉的分支和胫后动脉分支组合而成，在腓骨后缘，外踝上3～4cm处穿出小腿深筋膜，沿外踝与跟腱之中间轴线向外踝后方并向远侧呈单干下行。术中不必

6、游离腓肠神经，腓骨肌腱，直接包在全厚皮瓣内锐性骨膜下显露跟骨外侧壁。复位固定，对于跟骨关节面塌陷者，轻撬跟骨外侧骨折片或开一小骨窗，直视下查看跟距关节面，跟骰关节面，撬拔顶挤关节面平整。粉碎时用1.6mm克氏针临时固定。跟骨结节外侧打入撕氏针，撬拔纠正Bohler角Gissane角，侧方对挤，对挤后仍有明显骨缺损可取自体髂骨植骨，获得有效的支撑，减少渗血。C臂透视复位满意后，选合适钢板固定。跟骨载距突及跟骨丘部骨质相对致密并移位较少，至少有两枚螺钉通过钢板孔固定载距突，以增加固定的牢固性。　　2.3术后处理：石膏后托固定2周，有利于伤口愈合，防止跟腱挛缩，麻醉消失后建议足趾主

7、动背伸活动，换药时取下石膏踝关节适：探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法：总结笔者应用重建钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的病例资料，评价其临床疗效。结果：术后随访6～20个月（平均12个月），骨折全部愈合，均未出现感染情况。临床疗效优良率为90%。结论：对跟骨关节内SandersⅡ～Ⅳ型骨折采取切开复位重建钢板内固定治疗，可恢复跟骨的几何形态及轴线，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定，利于早期功能锻炼，临床疗效良好。　　关键词：跟骨；关节内骨折；骨折固定术　　【】R65【】B【】1