椎间盘突出病历

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1、[针灸]发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善入院记录姓名:***发病节气:立夏性别:男病史陈述者:患者本人年龄:40岁可靠程度:可靠民族:汉工作单位:无婚况:已婚长住地址:甘肃省灵台县西屯乡**村**社职业:司机入院日期:2010-05-189:30am出生地:甘肃灵台记录日期:2010-05-189:30am主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,

2、在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等

3、病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。个人史:出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。婚育史:已婚。育一男一女,配偶及子女体健。家族史:无家族遗传性疾病史。体格检查T:36℃P:76次/分R:20次/分BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。舌质淡,苔白腻,脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃

4、体无肿大。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。胸廓对称,呼吸运动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在,病理反射未引出。专科情况:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。(二)压

5、痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、

6、功能均正常。辅助检查:X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生初步诊断:中医诊断:腰痛肾阳虚西医诊断:腰椎间盘突出症(L4-5、L5-S1)医师签名:首次病程记录2010-05-189:30am***,男,40岁。因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-189:30am由陪员护送入院。病例特点:1.汽车修理工2.症见:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天3.专科检查:(一)腰脊柱姿势腰椎生理前突消失,腰椎轻度侧右弯畸形。(二)压痛点L4、L5,、S1棘间及棘右旁压痛

7、(+),右环跳穴压痛(+),用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。(三)特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+),左侧(-)。腹压增高则且右下肢麻木加重。(四)腱反射改变右膝腱反射减弱,右跟腱反射消失,右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。(五)腰部功能活动(站位)前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。(六)其他骨盆挤压试验(-)、双侧“4”试验(-),双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。辅助检查:X线检查:L4-

8、5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生中医辨病辨证依据:该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛,症属中医“腰痛”之范畴,由于患者汽车修理工,长期重体力劳动,致腰脉失养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状。舌质淡,苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证。中医鉴别诊断:本病当与背痛相鉴别,腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛,背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别,后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。中医诊断:腰

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