公共管理危机管理案例分析ppt课件

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1、多地婴儿注射乙肝疫苗出现不良反应，多人死亡2013年11月下旬和12月上旬，湖南常德、衡阳两市相继报告了3名婴儿接种乙肝疫苗后发生疑似预防接种异常反应，其中两婴儿死亡。3例病例接种的乙肝疫苗生产厂家为深圳康泰生物制品有限公司。12月11日，湖南省卫生厅、湖南省疾控中心、湖南省公安厅成立专家组调查此事。湖南省卫生厅于12月12日在衡阳、郴州，13日在省内常德等其他相关5个市州暂停使用深圳康泰批号为C201207090、C201207088这2个批次的疫苗。目前，湖南省按照相关程序，组织预防接种异常反应调查诊断专家组结合临床资料、尸检结果等进行综合研判，对3例病例作出诊

2、断,尸体检查结果将在45天左右才能得出。22日湖南省疾控中心暂停涉事公司生产的全部批次重组乙型肝炎疫苗产品。湖南省疾控中心副主任高立冬说：“调查发现，涉事疫苗在储存、运输和接种操作中，不存在问题。”案例康泰公司16日发布通报，将此称为“疑似偶合死亡事件”，并称“偶合症是最容易出现的，也是最容易造成误解的”，“偶合症的发生与疫苗本身无关”。     12月13日，国家食药监总局通知，暂停深圳康泰公司这两个批次的乙肝疫苗使用，当时这些疫苗已销往广东、贵州、湖南三省。12月20日国家食药监总局、国家卫计委下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗，前两批次

3、疫苗流向也已公布，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴儿死亡原因,进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质量进行检验。     12月17日深圳龙岗区南湾人民医院产科一名新生儿死亡。12月21日，四川眉山一名婴儿出生次日接种乙肝疫苗10多个小时后死亡。专家组已展开调查，目前暂不能确定婴儿死亡与疫苗有关。至此，全国“婴儿疑似接种乙肝疫苗后死亡”已增至8例。12月11日，湖南省卫生厅、湖南省疾控中心、湖南省公安厅成立专家组调查此事，暂停使用深圳康泰批号为C201207090、C201207088这2个批次的疫苗。并按照相关程序，组织预防接种异常反应调查诊断专家组结合

4、临床资料、尸检结果等进行综合研判，对3例病例作出诊断。     12月22日，四川省卫生厅发通告称，各市（州）将所缺乙肝疫苗数量报省疾控中心，由省卫生厅调剂解决。处理湖南省卫生厅于2013年12月12日在衡阳、郴州，13日在省内常德等其他相关5个市州暂停使用深圳康泰批号为C201207090、C201207088这2个批次的疫苗。截至叫停前，湖南已使用108654支相关疫苗，尚有库存202422支。库存20多万支已封存。广东2013年12月21日，广东省疾控制中心已向天坛生物紧急采购了145万剂次的同类疫苗。浙江浙江永嘉县卫生、防疫部门初步调查获知：宝宝张嘉悦两次

5、接种的乙肝疫苗，生产企业为大连汉信生物制药有限公司，批号为201205037，有效期为2015-05-04。根据接种信息系统上的接种记录，当时注射使用的是2ML的一次性注射器，生产企业为杭州龙德医用器械有限公司，批号为201109018，有效期为2014-08。疫苗和注射器均为省、市、县疾病预防控制中心逐级下发。永嘉县卫生、防疫部门称，东瓯街道社区卫生服务中心资质合格，操作人员流程规范：东瓯街道社区卫生服务中心预防接种门诊，经由永嘉县卫生局批准认定，负责东瓯街道的预防接种工作。接种人员经培训考核取得预防接种培训合格证，有初级护士资质，在实施预防接种前对儿童健康状况进

6、行了预检登记，告知家长预防接种有关注意事项并签名备案，接种后要求儿童留观30分钟，未见异常后让家长离去。接种程序和流程符合规定要求。四川四川郫县第二人民医院表示，经双方达成协议，由双方共同申请尸检，待死因明确后将进一步通过医疗鉴定，查清男婴的死亡是否与医院的诊治行为有关。2013年12月25日成都市卫生局在微博上官方回应称，郫县卫生局调查结果显示，接生医院疫苗管理和接种操作规范，医院使用同批次疫苗未发现类似情况。患儿病情诊断明确，为“新生儿高胆红素血症”。12月13日，国家食药监总局通知，暂停深圳康泰公司这两个批次的乙肝疫苗使用，12月20日国家食药监总局、国家卫计

7、委下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗，国家食品药品监督管理总局将深入调查婴儿死亡原因,进一步对药品生产企业进行检查，对疫苗产品质量进行检验。12月24日，国家食药监总局已派调查小组进驻深圳康泰展开调查。国家食药监管总局和卫生计生委通报，疑似造成婴儿死亡的深圳康泰生物制品股份有限公司乙肝疫苗在产品有效期内的共198批次44030686支，相关产品销售到27省（区、市）。深圳康泰所有批次乙肝疫苗已经控制。卫计委、食药监局两部门在新闻通气会称，事件正在调查中，专家组已对疫苗产品质量和企业生产行为等展开检查评估，分析结果约需20天，有进一步情况将及