神经病理性疼痛的诊断和治疗进展

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1、神经病理性疼痛的诊断和治疗进展中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科罗爱伦概念神经病理性疼痛是与多种周围神经障碍相关联的一组共同表现的症状。包括糖尿病（Diabeticneuropathy,DN）、甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗以及格-巴二氏综合征（Guiillain-Barresyndrome,GBS）、带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN）、进行性神经病性肌萎缩（Charcot-Marie-Tooth,CMT）病、复合性局部疼痛综合征Ⅰ型（Complexregionpainsyndr

2、ome-Ⅰ,CRPS-Ⅰ）和缺血性神经病变等。神经病理性疼痛一直是困扰医学界的难题:发病机理不清楚,阿片类药物治疗效果不佳,患者非常痛苦。近年来随着分子生物学和电生理技术的发展，人们逐渐窥视神经病理性疼痛的机理,为治疗提供思路和方法。非阿片类药物（抗癫痫、抗抑郁等）的应用为病人带来福音。最佳的治疗要求临床医生充分熟悉各种治疗方法、熟悉药物剂量的滴定方法。给予病人充足的信心和理解。病人接受合适治疗后，大多数病人疼痛减轻和生活质量明显提高。诊断诊断相对简单，通过病史和物理检查一般可以作出诊断。要求病人仔细描述所经历的疼痛，运用描述符号而不要

3、单纯询问病人“从1到10的刻度，请说出疼痛的程度”。病人描述疼痛通常使用的语言比如电击样、压榨样、深部疼痛、刺痛、碎玻璃样、抽筋样和痉挛痛等。诊断神经病理性疼痛量表（Neuropathicpainscale,NPS）包括10项疼痛描述符号（剧烈、尖锐、灼热、钝样、寒冷、敏感、不舒服、瘙痒、深部和体表），是精确有效的评估工具。NPS为临床医师提供了评估疼痛程度的工具，还可以用来评价治疗效果。定量感觉测量（Quantitativesensorytesting，QST）：通过对冷和冷/痛以及热和热/痛的域值检测评估C纤维的功能。诊断异常性疼痛

4、(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状。总和(Summation)和感觉后效应(Aftersensation)：开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。诊断根据病史和物理检查。NPS的疼痛性质。感觉异常、疼痛过敏、总和和感觉后效应。QST评估C纤维功能。即可诊断。神经病理性疼痛机制患周围神经系统（Peripheralnervoussystem，P

5、NS）疾病时，多种病理生理过程都可产生和维持疼痛症状。从概念上讲没有一种机制是疾病特异性的，每种疾病可能存在与之相关的几种典型机制。一旦产生神经病理性疼痛，神经系统的多个层面（包括周围神经、中枢神经和自主神经）在产生和维持疼痛方面都发挥重要作用。神经病理性疼痛机制原发性神经病理性疼痛机制假说：疼痛产生于损伤的神经轴突和临近的背根神经节传播来的异位冲动：Amir的研究报道显示异位冲动是感觉异常、感觉迟钝和慢性神经病理性疼痛的重要原因。神经损伤部位(比如神经瘤、神经压迫带）和背跟神经节（DRG）→膜上钠通道密度增加和分布改变→重塑轴突电生理

6、特性→自主和异位放电增加→异常传入冲动影响中枢，导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。神经病理性疼痛机制分子生物学研究显示神经病理性疼痛大鼠脊髓背跟神经节钠通道亚单位mRNA的改变。经伤害性受体的传入冲动增加触发和维持“中枢敏化”；C纤维持续放电产生烧灼疼痛；Aδ和Aβ纤维间歇性自主爆发产生撕裂样感觉异常、感觉迟钝另外也有人认为灶性神经炎症是产生神经病理性疼痛的重要原因。神经病理性疼痛的病理生理包括原发和继发痛觉过敏、外周和中枢敏化和上扬现象（wind-up），在此过程中神经递质起关键性作用。AMPA（ionotropicalpha-amino

7、-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-proprionicacid,谷氨酰胺能亚单位）和神经激肽引起细胞去极化消除镁离子的阻滞作用，引起NMDA(N-methyl-D-aspartate(NMDA)-typeglutamatereceptors)受体上钙离子释放，从而起动NMDA受体引起神经细胞钙离子内流入细胞。神经病理性疼痛的病理生理钙离子作为第二信使启动蛋白激酶C活化、原癌基因（c-fos，c-jun）表达和产生NO因此NMDA受体的活化增加了伤害感受系统的兴奋性。应用抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛的原理是基于

8、观察到的癫痫和神经病理性疼痛模型相似的病理生理过程。药物治疗异位放电和灶性神经炎症是产生神经病理性疼痛的主要原因，因此药物治疗也集中于尽力纠正这些异常情况。包括通过钠通道拮抗剂包括膜稳定药物比如利多卡因、美