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1、气管插管病人气道管理的新进展北京大学人民医院重症监护小组人工气道管理范畴人工气道的建立咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube)气管插管、气管切开、环甲膜穿刺困难气管插管人工气道的维护--安全性、有效性人工气道的固定人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流人工气道的温湿化感染和非感染相关并发症的预防及处理人工气道的撤离气管插管的大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm经口气管插管门齿刻度22±2cm经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm检查气管插管位置的方
2、法听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道。观察:双侧胸部膨胀是否一致,气管插管内是否有冷凝湿化气。ETCO2监测:当无ETCO2波形或呼出CO2<5mmHg，表明插管在食道。SPO2监测:SPO2浓度升高,表明插管在气管内。胸片:插管尖端应位于隆突之上,气管中央位置或主动脉弓水平。气管插管的固定方法胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法绳带弹力固定带固定法胶布支架固定法气囊的管理气囊的位置：插管末端上3cm作用:1.保证所有气体进入肺部2.固定插管经口气管插管气囊的管理导管气囊对气管黏膜的损伤主
3、要取决于气囊内压力及气管黏膜的灌注压。正常成人气管黏膜的毛细血管灌注压力约为30cmH2O文献报道：气管黏膜受压的压力超过30cmH2O会使气管黏膜血流中断、黏膜坏死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂。气囊的种类低容量高压气囊高容量低压气囊等压气囊气囊的管理低压大容量：目前最常使用。因其充盈后呈圆柱形，与气管黏膜接触面积明显增大，故单位面积上的压力减少，压强降低。但充气压力过大同样损伤气道黏膜。一般充气后囊内压多不超过25cmH2O。气囊的管理最小漏气技术(MLT)：指气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。操作:1.
4、将听诊器置于气管处,向气囊内注气直到听不到漏气声为止。2.然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止。气囊的管理最小闭合容量技术(MOV)：指气囊充气后,在吸气时无气体漏出。操作:1.同MLT。2.抽出0.5ml气体,可闻及少量漏气声。3.再注气,直到吸气时听不到漏气声为止。气囊的管理最小漏气技术(MLT)的优点:可以减少潜在的气道损伤(与MOV相比)。缺点:易发生误吸,对潮气量有影响,较易发生导管移位,气囊上气管黏膜干燥。最小闭合容量技术(MOV)的优点:不易发生误吸,不影响潮气量,有助于导管
5、固定。缺点:比MLT易发生气道损伤。气囊的管理不论使用MLT或MOV气囊压力一定要保持在25cmH2O。气囊的管理采用专用套囊测压计dangersafe气囊的管理定期放气囊的问题目前不主张定期放气理由:1.有资料提示：气囊放气后1小时内气囊压迫区的黏膜毛细管血流也难以恢复，不能缓解气管壁的压力，还有增加误吸和低氧血症的危险。2.尤其对病情重，允许气囊放气和呼吸机漏气时间短的患者。但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要。气道湿化正常时,鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用,当建立人工气道后,吸入气体绕开了具
6、有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道,只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥,其发生率达30-66%。湿化的基本原理正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。鼻腔:温度30-34℃，相对湿度80%-90%隆突:温度37℃，RH达95%以上肺泡:温度37℃，RH100%。气道湿化不足的危害破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间
7、成正比。过度湿化则可以造成湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。目前常用的气道湿化方法蒸汽加温加湿。恒温湿化器：温度32-370C，气体相对湿度95%±。雾化吸入及给药。吸湿性冷凝湿化器（人工鼻）。气管内滴入。蒸汽加温加湿恒温湿化器吸湿性冷凝湿化器（HME）模拟人体解剖湿化系统机制，可循环呼出气的热和水分（呼出气通常>3
8、50C，湿度100%），即吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。气管内滴入的问题临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml文献报道:不主张使用目前临床常用的湿化液无菌蒸馏水0.9%氯化钠0.45%氯化钠2%碳酸氢钠无菌蒸馏水稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐水为强适宜分泌稠厚，量多，需要积极排痰的患者0.45%氯化钠吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用,
