血站执业变更申请书

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1、受理编号:鲁卫血站申字()第号受理日期:年月日血站执业变更申请书血站名称:(公章)地址:法定代表人:(章)申请日期:年月日山东省卫生和计划生育委员会制填写说明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外,其他项目一律打印,不得手写,不得空项。2、表内空格若不够,可附加页,需说明清楚。3、所有材料应用A4规格纸张反正面打印或复印(中文使用宋体4号字,英文使用12号字,标题使用小2号黑体字)。4、所有材料一式两份,复印件必须与原件一致并清晰,逐页加盖公章,公章必须与单位名称一致。(一)申请变更登记事项变更项目原核准登记事项申请变更登记事项法定代表人(主要负责人)地址申请变更登

2、记提交文件(证件)1、血站变更申请书;2、血站执业许可证正、副本原件;3、变更法定代表人:3.1现任法定代表人(主要负责人)的任职文件原件和复印件;3.2现任法定代表人身份证复印件;4、变更地址门牌号:4.1当地地名管理部门出具的证明;5、变更机构名称:5.1组织机构代码证或事业单位法人证书复印件。(注:复印件需加盖申请单位公章)申请变更登记理由法定代表人(签字):年月日地址:市县号邮编:联系人:电话:上级主管部门签署意见(公章)年月日备注:(二)受理、审查、核准血站变更登记受理人员意见受理通知编号:签字:年月日审查(调查、核实)人员意见签字:年月日(三)审查、主管领导意见、厅长核批审查

3、人员意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日厅长核批签字:年月日经办人(委托代理人)证明委托人:经办人(被委托人):联系电话(手机):(委托)办理事项:经办人(被委托人)身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字:年月日

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