产品合格证申请样板

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1、水泥企业化验室合格证申请书企业名称：（公章）联系电话：联系人：申请类别：□首次□复查□监督□其他申请日期：年月日山东省建筑材料工业协会印制11水泥企业化验室合格证申请书填表说明1、适用范围《水泥企业化验室合格证申请书》（以下简称《申请书》）适用于水泥企业化验室合格证首次、复查、监督、更名等的申请。每一张化验室合格证对应一份申请书。2、封面2.1企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.2联系电话：填写有效的企业联系电话。2.3联系人：填写企业负责办理化验室合格证工作的人员姓名。2.4

2、申请类别：根据企业申请的情况分别在“首次、复查、监督、其他”前面的“□”中打“√”。2.5申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零一零年四月十五日”。3、申请企业基本情况、企业技术指标3.1企业名称、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、经济类型等。3.2生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。3.3经济技术能耗指标：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，

3、可填写投产日起至申请日止的实际完成情况，并在《申请企业基本情况》最后一栏“其他需要说明的情况”中说明具体投产时间等情况。产品产量及能耗指标按照产品品种分强度等级填写。4、填写要求4.1本《申请书》须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰。4.2本《申请书》所填报项目(含表格)页面不足时，可用A4纸附页，并须连同正页编写页码。11企业声明1、本化验室遵守工业和信息化部和山东省经济和信息化委员会发布的有关规定。2、经对照工信部发布的《水泥企业质量管理规程》、《水泥企业化验室基本条件》、《水泥企业化验室评

4、审考核管理办法》以及省经信委的有关规定，认为本化验室基本满足要求。3、保证所提交的申请内容为真实信息。4、按规定交纳所需费用。5、本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受化验室现场评审考核。企业法人代表（负责人）签名（单位公章）11一、申请企业基本情况企业名称　曾用名　通讯地址　网址　电子信箱　办公室电话　传真　邮政编码　经济类型　年总产值（万元）　年销售收入（万元）　年缴税金额（万元）　年利润（万元）　生产许可证编号　化验室合格证编号　法人代表　注册商标　企业负责人　质量负责人　企业从

5、业人员总数　企业生产职工人数　化验室名称　化验室负责人　办公电话　手机　化验室人数　检验人员数　其他需要说明的情况　11二、企业技术指标生产方式□新型干法□立窑□粉磨站□配制厂年设计生产能力（万吨）　装备情况水泥窑生料磨水泥磨规格台数台时规格台数台时规格台数台时　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　产品情况品种强度等级产量（万吨）氯离子（%）三氧化硫（%）　氧化镁（%）3天抗压强度（MPa)28天抗压强度（MPa)标准偏差（MPa)变异系数（%）熟料　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　能耗情况品种强度等级综合煤耗（kg标煤/t)综合电耗（kwh/t)综合能耗（kg标煤/t)水泥窑吨熟料余热发电量(kwh/t)熟料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11三、化验室组织机构设置图11四、化验室人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职务职称从事本工作年限现工作岗位备注11五、检验仪器设备一览表序号检验项目（参数）仪器设备名称仪器设备编号规格型号主要技

7、术指标制造单位购置日期使用地点检定/校验单位11六、与山东省水泥质量监督检验站对比情况统计表对比日期品种强度等级对比项目烧失量MgOSO3CL-安定性凝结时间抗折强度抗压强度初凝终凝3天28天3天28天对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数年月至年月强度对比合格率年月至年月综合对比合格率11七、内部抽查合格率统计表班组合格率月份分析室物理室控制室月平均合格率抽查项数合格数合格率抽查项数合格数合格率甲班乙班丙班抽查项数合格数合格率抽查项数合格数合格率抽查项数合格数合

8、格率合计11八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1化验室质量管理手册2企业营业执照(复印件)3商标注册证(复印件)4生产许可证证书（复印件）5化验室合格证证书（复印件）6体系认证证书（复印件）11