缺血性心肌病的诊断及治疗策略

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1、缺血性心肌病的诊断及治疗策略武汉大学人民医院心内科李庚山概念由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等最常见:冠状动脉粥样硬化性病变3支血管病变占71%两支病变占27%单支占2%其次:冠状动脉痉挛少见:冠状动脉栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常临床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者发病机制慢性累积性心肌缺血对心功能的影响心肌块状或非连续多发灶性坏死功能心肌细胞数减少、坏死、间质纤维化心肌功能低下非坏死区心室肌代

2、偿性肥大邻近疤痕区心肌细胞肥大更明显右室心肌亦肥大室壁张力恢复心功能代偿加剧缺血、心肌细胞坏死、结缔组织增生代偿失调缺血持续、间或急性缺血代偿肥大心肌组织毛细血管网不能按比例生长心肌缺血对左室功能的影响心肌顿抑:缺血心肌再灌注后需数分钟、数小时或数天才能恢复收缩或舒张功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,数周、数月、数年,但收缩功能低下缺血纠正后,心功能恢复正常心肌缺血对左室收缩功能的影响坏死心肌缺血持续严重时,顿抑心肌和冬眠心肌发展为坏死心肌坏死心肌由无收缩功能疤痕组织取代对心室功能的影响取决于范围、部位和正常心

3、肌的代偿情况ICM时坏死心肌、缺血心肌、顿抑心肌、冬眠心肌组织相互掺杂共同影响心室收缩功能临床表现及诊断扩张型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病扩张型缺血性心肌病临床表现一般先有左心室收缩功能不全表现，晚期表现为全心功能不全部分病人某一阶段有心绞痛实验室检查佐证心肌缺血/坏死、心功能障碍项目意义心电图X线超声心动图冠脉造影ST-T异常、既往心肌梗死的Q波及各种心律失常左心或全心增大，严重者可见间质性或肺泡性水肿左心室扩大伴舒张或收缩末期容量增加左室射血分数下降、二维超声检测到室壁运动异常冠状动脉造影明确诊断几乎所有病例有左前降支病变,8

4、8%有右冠病变,79%左回旋支病变顿抑心肌、冬眠心肌的识别心肌顿抑和心肌冬眠两种相关的心肌病理生理状态两者均可引起可逆性心肌功能障碍功能障碍的心肌节段包含可逆性心肌---存活心肌心肌纤维化疤痕组织顿抑心肌、冬眠心肌的识别心肌存活数量心肌病变程度预后判断选择治疗方法顿抑心肌、冬眠心肌的识别方法病史心绞痛史提示有存活的缺血心肌，敏感性和特异性不够心电图多巴酚丁胺负荷试验（DSE）核素心肌灌注成像局部放射性稀疏或缺损敏感性受限制正电子发射断层显像（PET）心电图--QRS波群变化暂时Q波由缺血引起不一定代表心肌坏死水肿和炎症水肿消失•心肌

5、梗死致心肌电惰性出现Q波Q波消失数天后Q波消失意味着心肌电顿抑心肌顿抑与心肌机械顿抑有关心肌可恢复心电图--T波、Q-T间期变化AMI48h出现倒置T波预示局限性室壁运动异常AMI18d深倒置T波预示着大量顿抑心肌多巴酚丁胺负荷运动增强室壁增厚无反应存活心肌坏死心肌DSE敏感性90%，特异性70%正电子发射断层显像（Positronemissiontomography,PET）评价心肌存活的非创伤性“金指标”心肌存活：局部心肌血流灌注减低、FDG(代谢示踪剂氟脱氧葡萄糖）摄取正常或相对增高（灌注-代谢不匹配），血运重建术后局部室壁

6、运动功能将改善无存活心肌：局部心肌血流灌注减低、FDG摄取亦减低（灌注-代谢匹配），血运重建术后局部室壁运动功能不会改善目前最可靠的无创方法扩张型ICM诊断肯定冠脉粥样硬化心脏扩大心功能不全排除AMI所致二闭、VSD、室壁瘤其他心脏病临床症状与MI范围不成比例MI是多部位超过一支冠脉分布区域上述结果提示多部位梗死，尽管范围小较一个梗死区域相同范围的心肌梗死对左室心功能影响更大部分ICM左室功能不全病人无症状EF值低下，且运动时不能提高运动耐力接近正常其原因通过LVEDV和HR增加CO和氧供增大动静脉氧差运动时增加组织摄氧运动时功能心

7、肌接受足够氧供限制型ICM舒张期左室功能异常，收缩功能相对正常或轻度下降常有劳累性呼吸困难和心绞痛虽无心肌梗死，可因反复肺水肿住院胸部X线有肺水肿表现，心脏无明显增大限制型ICM心电图无左室肥厚表现心导管肺水肿消退后仍发现左室舒张末压/容量增高，射血分数轻度下降冠状动脉造影两支以上血管弥漫性病变心室造影收缩功能轻度下降、无室壁瘤、局部运动障碍ICM的治疗治疗原则去除冠心病危险因素改善心肌供血纠正心力衰竭去除冠心病危险因素控制血压调整血脂控制血糖戒烟等ICMHF的治疗主要为药物治疗介入治疗血运重建治疗心脏再同步化外科治疗血管、心肌再生

8、治疗药物治疗利尿剂:适用于有水、钠潴留者洋地黄制剂:改善病人症状，提高生活质量、增强心功能、提高运动耐量ACEI和ARB制剂:除非有禁忌症,所有病人都应应用，优选ACEIß受体阻滞剂:除非有禁忌症,所有慢性收缩心力衰竭,NYHAII、