三甲复审检查点课件

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1、三甲复审临床准备要点一、科室管理科主任科副主任医疗科副主任科副主任教学科研科务管理护士长护理工作诊疗小组科主任第三小组第二小组第一小组床位数科主任：×××主任医师一组组长:×××主任医师成员：二组组长:×××主任医师成员：三组组长:×××主任医师成员：科主任职责：主任医师职责主治医师职责住院医师职责住院总医师职责治疗小组人员调整制度临床科室独立完成必备的技术指标（科室要有统计表）卫生厅360项技术指标卫生部住院患者医疗质量与安全监测指标二、人员管理科室对卫生技术人员考核与评价（自评）科室内人员质量管理制度培训科室内“患者安全目标”制度培训

2、及实施措施科室内防范医疗风险的教育与培训检查科室记录，包括培训内容，人员签到，图片，幻灯材料等核心制度及法律法规的科内学习记录，核心制度落实及自查记录。科室内的紧急替代程序和方案。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。并科内有详细记录，上报医务科备案。科室材料与主管职能部门材料要吻合授权管理有实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录(科内制定)手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作的卫生技术人员的资质。（科室内有资质人员

3、汇总表）申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。（科室准备申请资格许可授权，经主管部门审核批准材料，有原始材料）有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（医院制定以上标准，科室备有，科室知晓并执行）有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（医院制定以上规定，科室备有，科室知晓并执行）科室要有相关记录临床路径管理有科室临床路径实施小组并履行相应的职责(实施小组名单，职责）有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序临床路径工作流程。临床路

4、径管理手册临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。（开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷，并有记录）对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。（临床科室执行）临床科室记录自评每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施临床科室记录自评临床科室对职能部门监管反馈记录的整改记录单病种质量管理专人负责上报单病种质量信息。（指定专人上报，名单报质量管理科备案）由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

5、（临床科室执行）上报信息正确、可靠、及时。（临床科室执行）临床科室对职能部门监管反馈记录的整改记录二、住院诊疗管理与持续改进病情评估有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序。（医院制定，科室准备）实施评估的医务人员具备法定资质。首次病程记录和上级医师第一次查房应对患者进行评估。（病历中体现）患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。(科室自查记录及整改措施）诊疗规范有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的制度；及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。(科室制定)对新制定与更新后的临

6、床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。（科室培训记录）规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。（病历中体现）重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种控制有效、诊疗行为规范。检验检查1.严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。（病历中体现）诊疗计划每一位住院患者均有适宜的

7、诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，（病历中体现）。有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实（科室有措施并有文字材料，执行落实）。科室质控小组的监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中）跌倒坠床防范1.有防范跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。（医院制定制度，科室备有，临床科室知晓并执行）2.对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，

8、并在病历中记录。（病历中体现）3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。（临床科室执行）4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。（医院、临床科室执行）5.对特殊患