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1、急诊科病人病情 突变的观察与护理Shiqirenminyiyuanshirley前言急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作。其急诊观察病人多、病种多、病情复杂、用药广，从而病情突变的发生率高。急诊观察室工作的好坏可反映一所医院的整体水平，还起到医院的窗口作用。掌握病情突变时的急救处理了解病情的分级学习目标掌握病情观察的方法231循环功能改变：心肌耗氧、心脏功能、循环障碍等。呼吸功能改变：肺通气、肺血流、呼吸动力学改变、呼吸功和呼吸肌疲劳。水与电解质、酸碱失衡感知觉、意识改变胃肠功能改变肌肉张力丧失危重症病人的病理生理变化一、病情观察的意义及时发现病情的变化为治疗方案提
2、供依据为护理措施提供依据为医疗纠纷提供法律依据二、病情观察的方法1、通过视觉,观察患者的体征,如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现;观察对患者现存的或潜在的不安全因素,如床栏过低;观察患者周围环境状况,如病房的整洁、湿度、温度、光线等。2、通过听觉，听取患者主诉,辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化。二、病情观察的方法3、通过触觉,测知患者身体某部的结构功能是否正常,如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热。4、通过嗅觉,辨别患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。通过医疗仪器设备等辅助工具的应用,获取患者临床监测指标。三、病情的分级根据不同的病种和病情的严重程度，选择适宜的监测指标，
3、对减轻病人的经济负担、减少不必要的浪费十分重要。临床上一般将监测分为三级。凡病情危重，多系统功能障碍，支持治疗监护项目需累及2个脏器以上者。Ⅰ级监测凡病重、支持治疗监护项目为一个脏器以上着。Ⅱ级监测凡病种、保留无创伤监测，仍需密切观察治疗者。Ⅲ级监测四、生命体征观察是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定,当机体患病时,生命体征发生不同程度的变化。（一）异常指标血压：舒张压持续高于95mmHg以上，或收缩压持续低于90mmHg以下，或血压时高时低。脉搏和心率：多于140次/分或少于60次/分。体温：体温过高（41℃以上）或过低（35℃以下）。
4、呼吸：呼吸频率多于40次/分或少于8次/分、出现点头样呼吸或潮式呼吸。（二）神经系统意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变,这种状态称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。瞳孔：瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。正常瞳孔呈圆形,两侧等大等圆,边缘整齐,在自然光线下,直径平均为2.5－4.5mm。生理情况下,婴幼儿、老年人瞳孔较小,青少年瞳孔较大;光亮处瞳孔收缩,昏暗处瞳孔扩大（二）神经系统颅内压：指颅内容物，包括脑组织
5、、颅内血液及颅内脑脊液对颅腔壁所产生的压力。正常颅内压力：成人：70～200㎜H2O儿童：50～100㎜H2O颅内压增高：正常成人侧卧位腰椎穿刺脑脊液压力超过200㎜H2O（二）神经系统（三）循环系统1、心率、心律的变化。2、心功能监测（1）心电监护系统（2）血流动力学监测（CVP、ART、PAP、PCWP、CO等参数测定）心电图的观察：正常心电图（三）循环系统室性期前收缩（室性早搏）1.提前出现宽大、畸形的QRS,QRS≥0.12″，伴继发性ST-T改变。2.QRS波前后无相关的P波3.代偿间期往往完全。（三）循环系统室性心动过速（室速）1.3个或以上的室早连续出现；2.QRS波群宽
6、大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变。3.心室率通常为100~250次/分，较为整齐。4.可见房室分离；5.可见心室夺获和室性融合波；（三）循环系统心室扑动（室扑）与心室颤动（室颤）均是致命性心律失常！室扑：呈正弦波图形，频率150-300次/分。（三）循环系统CVP监测中心静脉压（CVP）：CVP是右心房内的压力。是反映右心房充盈压和血容量的客观指标，正常值为5~12cmH2O。（三）循环系统（四）呼吸系统临床观察（呼吸运动、咳嗽、咳痰、肺部呼吸音变化、呼吸困难和紫绀程度的变化）肺功能监测（潮气量、血气分析、血氧饱和度）机械通气病人的呼吸监测：1、呼吸频率、潮气量、分钟通气
7、量、吸入氧浓度。2、呼吸力学指标：气道压力、气道阻力、肺顺应性。呼吸运动观察呼吸频率：成人10~18次/分；小儿随年龄越小呼吸频率增快，1岁时为25次/分，新生儿40次/分。常见异常呼吸类型：哮喘性呼吸、紧促性呼吸、深浅不规则呼吸、叹息性呼吸、蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸、点头呼吸、潮式呼吸。（四）呼吸系统呼吸功能监测潮气量（VT）肺活量（VC）肺泡通气量（VA）每分钟通气量（VE）脉搏血氧饱和度（SpO2）（四）呼吸系统五、病情突变，急救护理突发心脏
